您好！非常感谢您参与此次问卷调查。我是社会工作专业的一名大四的学生，正在完成一份关于老年社区服务的作业。希望得到您的支持并参与此次问卷填写活动。问卷完全采用无记名方式填答，仅留作我个人使用。请在您所选择的答案项打“√”。谢谢您的配合！48252

祝您身体健康，阖家欢乐！

1．请问您的性别：  A、男          B、女

2．请问您的年龄：

A, 60-65       B, 66-70       C, 71-75 D,       D.76-80         E,80以上

3．请问您的文化程度：

A、未上过学    B、小学    C、初中    D、高中(中专)      E、本科(大专)以上

4．您目前的婚姻状况是:   A、有老伴   B、老伴已过世    C、离异     D、无婚姻经历

5．您共有（    ）个子女。论文网

6．您现在的居住情况是：

A、自己单住                B、夫妻同住        C、和子女或成年孙辈一起住

D、和未成年孙辈一起住      E.养老院            F.其他

7．您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】

A、自己          B、老伴       C、儿女子孙或其他亲属       D、保姆/钟点工

  E．邻里帮助        F、其他         

8．您遇到问题最先想到向谁寻求帮助：

 A、家人      B、亲戚或者邻居      C、朋友      D、社区     E、其他         

9、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样?

    A、较差，完全需要别人照顾               B、一般，有些事情需要别人照顾

    C、较好，一般不需要别人照顾             D、很好，还可以照顾别人

10、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样?

    A、很好，感觉很幸福             B.较好，感觉较幸福

C、一般， 感觉一般幸福          D.较差，感觉不幸福

11、您离退休前的职业:

 A.政机关公务员          B.企事业单位管理技术人员     C.个体私营业主  

D.工人/商业/服务业人员    E.文化教育工作者            F.科技、医疗卫生工作者       G.农林牧渔劳动者          H.军人                       I.其他         

12、您当前生活经济来源主要是哪里?【可多选】

  A.退休金(养老保险金)     B.股份红利或房屋租金等    C.子女赡养    D.老伴供养 

E、低保          F.自己劳动所得      G.政府有关福利补助      H.其他            

13、您现在是否有医疗保险？

A、有，农村医疗保险          B、有，城镇医疗保险     

C、有，其他商业医疗保险          D、没有            E其他           . 老年人基本情况与养老服务需求调查问卷:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_50793.html