14．请问您了解您所在的社区吗？

A、很了解       B、比较了解       C、一般，说不清         D、不了解

15、请问您对当前所在社区为老年人提供的服务及设施满意吗?

    A、很满意       B、比较满意       C、一般，说不清         D、不满意

16、下列哪些方面使您目前感觉困扰？【可多选】

  A、经济困难                            B、起居生活、饮食卫生无人照料    

C、自己/老伴身体不好，多有疾病         D、和子女关系不好       

E、就医不方便，没有定期体检            F、家务事情繁重  

G、为后代的事情操心                    H、住房困难工、外出不便

J、身体健康，活动不方便                  K、其他                L、无

17、您感觉您在平时生活中急需要哪些老年服务项目？【可多选】

A、生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）

B、养生知识普及和保健服务     C、日托服务(如日托站等)       D、紧急救助

E、住房维修、家电维修服务     F、老年人学习培训             G、休闲娱乐活动

H、心理护理（聊天解闷，心理开导等）   I、身体锻炼   J.不需要    K. 其他       

18、你是否患有下列病症【可多选】

  A、高血压     B、心脏病     C,慢性胃病     D、慢性支气管炎

E、关节炎      F、肺结核     G、中风        H、糖尿病        I、白内障

  J、其他病       K、无任何病症

19、您所在的社区有哪些公共设施【可多选】

  A、健身器材      B、医院      C、老年人活动中心       D.托老所

  E、老年活动班，兴趣班         F、目前没有             G、其他

20、您现在更倾向于哪一种居住方式?

      A、自己或夫妻俩一起住     B、与子女同住       C、养老机构

21、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务【可多选]】

A、健全服务设施               B、提高工作人员素质    

C、完善服务项目               D、其他         

22、总体上来讲，您对您当前的老年生活状况如何评价?

      A、非常满意B、基本满意C、说不清楚D、不满意E、非常不满意

23、您对社区老年服务方面还有什么意见和建议？

  问卷到此结束，再次感谢您的配合，祝您身体健康，生活愉快！