E1、您目前的基本生活自理能力如何？   ①能自理   ②半自理   ③完全不能自理

E2、平时有人照顾您？            ①是     ②否

 2－1、请问是谁在照顾您？

①子女  ②亲属     ③保姆   ④朋友或邻居   ⑤养老服务人员   ⑥志愿者

E3、您希望得到哪方面的帮助和照顾？（多选题）

①起居护理(吃饭∕洗澡∕大小便等)  ②家务劳动（做饭∕洗衣∕卫生清洁）

③陪护外出(看病∕购物∕外出活动)  ④精神慰藉（看望∕聊天∕谈心）

⑤专业技能服务（如保健咨询∕学习新知识新技能∕旅游∕理财等）

⑥都不需要