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老年人心理状况与社会服务需求情况调查问卷

时间:2021-10-14 20:47来源:优尔论文
您好!我是社会工作系的一名学生。我国人口老龄化进程不断加快的今天,心理问题已成为严重影响老年人健康和生活质量的主要原因之一。为了了解老年人的心理状况以便针对性地给

您好!我是社会工作系的一名学生。我国人口老龄化进程不断加快的今天,心理问题已成为严重影响老年人健康和生活质量的主要原因之一。为了了解老年人的心理状况以便针对性地给予社会服务,特别展开此次调查,本次调查采取不记名的保密原则,请放心填写。祝您长命百岁,合家安康!72904

您只需要在符合您情况的选项上划“√”,没有说明的,只选一项,如果没有符合您情况的选项,请在“其他____”选项上写上您的实际情况。

一、基本信息

(1)您的性别:

     ①男        ②女

(2)您的年龄:

     ①60~70     ②71~80     ③81~90     ④91及以上

(3)您的文化程度:

     ①文盲      ②小学    ③初中、中专  ④高中、大专  ⑤大学及以上

(4)您的职业(退休前): 

     ①农民      ②老师       ③厨师     ④会计     ⑤商人     ⑥ 政府机关负责人   ⑦技工    ⑧   医生   ⑨其他   

(5)您的婚姻状况::论文网

①未婚      ②已婚      ③离婚     ④丧偶     ⑤再婚     ⑥独居

(6)您当前的月收入:

     ①500元以下   ②501~1000元  ③1001~1500元  ④1500以上

二、生活习惯2

(1)您的身体状况:

     ①很好      ②好       ③一般       ④差       ⑤极差

(2)您是否吸烟:

     ①是        ②否

(3)您是否经常主动获取一些卫生保健知识:

     ①是         ②否

(4)您锻炼身体的频率:

     ①从不锻炼      ②1-2次/周       ③3-4次/周      ④≥5次/周

(5)您和谁住在一起:

     ①儿子(媳)      ②女儿(婿)      ③老伴         ④独居      ⑤养老院          ⑥孙子(女)        ⑦其他 ________

三、心理状况

(1)您感到神经过敏,心中不踏实的程度

     ①无      ②轻度     ③中度       ④相当重        ⑤严重 

(2)您是否常常无缘无故地突然感到害怕:

    ①一直如此   ②经常如此     ③偶尔如此       ④从未如此 

(3)您是否会自己不受控制地发脾气

    ①一直如此   ②经常如此     ③偶尔如此       ④从未如此 

(4)您是否常常感到大多数人都不可信任:

   ①一直如此    ②经常如此     ③偶尔如此       ④从未如此 

(5)您是否常常感到人们对您不友好,不喜欢您:

    ①一直如此    ②经常如此     ③偶尔如此       ④从未如此

(6)您是否常常想到死亡的事: 老年人心理状况与社会服务需求情况调查问卷:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_83014.html

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