您好!我是社会工作系的一名学生。我国人口老龄化进程不断加快的今天,心理问题已成为严重影响老年人健康和生活质量的主要原因之一。为了了解老年人的心理状况以便针对性地给予社会服务,特别展开此次调查,本次调查采取不记名的保密原则,请放心填写。祝您长命百岁,合家安康!72904
您只需要在符合您情况的选项上划“√”,没有说明的,只选一项,如果没有符合您情况的选项,请在“其他____”选项上写上您的实际情况。
一、基本信息
(1)您的性别:
①男 ②女
(2)您的年龄:
①60~70 ②71~80 ③81~90 ④91及以上
(3)您的文化程度:
①文盲 ②小学 ③初中、中专 ④高中、大专 ⑤大学及以上
(4)您的职业(退休前):
①农民 ②老师 ③厨师 ④会计 ⑤商人 ⑥ 政府机关负责人 ⑦技工 ⑧ 医生 ⑨其他
(5)您的婚姻状况::论文网
①未婚 ②已婚 ③离婚 ④丧偶 ⑤再婚 ⑥独居
(6)您当前的月收入:
①500元以下 ②501~1000元 ③1001~1500元 ④1500以上
二、生活习惯2
(1)您的身体状况:
①很好 ②好 ③一般 ④差 ⑤极差
(2)您是否吸烟:
①是 ②否
(3)您是否经常主动获取一些卫生保健知识:
①是 ②否
(4)您锻炼身体的频率:
①从不锻炼 ②1-2次/周 ③3-4次/周 ④≥5次/周
(5)您和谁住在一起:
①儿子(媳) ②女儿(婿) ③老伴 ④独居 ⑤养老院 ⑥孙子(女) ⑦其他 ________
三、心理状况
(1)您感到神经过敏,心中不踏实的程度
①无 ②轻度 ③中度 ④相当重 ⑤严重
(2)您是否常常无缘无故地突然感到害怕:
①一直如此 ②经常如此 ③偶尔如此 ④从未如此
(3)您是否会自己不受控制地发脾气
①一直如此 ②经常如此 ③偶尔如此 ④从未如此
(4)您是否常常感到大多数人都不可信任:
①一直如此 ②经常如此 ③偶尔如此 ④从未如此
(5)您是否常常感到人们对您不友好,不喜欢您:
①一直如此 ②经常如此 ③偶尔如此 ④从未如此
(6)您是否常常想到死亡的事: 老年人心理状况与社会服务需求情况调查问卷:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_83014.html