江苏省社会助老状态问卷调查表

问卷编号：     市        县（市、区）     序号

街道（镇）             社区（村）

回答方式：在您认为正确的那项前框里打“∨”

第一部分：个人基本信息

1。年龄：□60—69岁 □70-79岁 □80-89岁 □90岁以上。                                                                               

2。性别: □男 □女72905

3。你的文化程度：

□小学及以下 □初中 □高中和中专 □大专 □本科及以上

4。您退休前从事的职业：

  □政府机关 □事业单位 □企业 □个体户 □没有工作 □农民 

5。您养老保险的类型是：

  □公务员和参照公务员管理的养老保障  □城镇职工养老保险 

  □城镇居民养老保险  □新农村养老保险  □无养老保险                                                                               

6。您属于哪类：（可多选）

  □空巢   □失能  □残疾   □特困   □失独 

7。您的居住方式：

  □独居  □和老伴一起生活（空巢）  □与子女或亲属一起生活     

  □与保姆或者其他人一起生活

8。您的身体状态：

  □非常好  □一般  □身体不怎么好，但能自理 

  □身体不好，偶尔需要照料  □长期需要照料

9。子女是否经常回家看望您：□经常  □很少  □基本不回家。

第二部分：您对社会助老的基本需求

10。除了家庭和亲戚外，经常帮助您的人：

  □社区社工  □志愿者  □社区（村）工作人员□  邻居  □学生

  □其他爱心人士 

11。上述人员来自哪些组织

□社区居委会  □志愿者组织  □社会服务类组织 

□机关、企事业单位职工  □周边高校

12。您是否需要以上人员的帮助：

  □很需要  □较需要  □有时需要  □偶尔需要  □不需要

13。您是否需要提供有偿助老服务：□需要  □说不清  □不需要

14。您能承受费用（按每月价）：论文网

  □200元以下  □201—400元  □401—600元  □601—800元

  □801—1000元  □1001元以上

15。您需要的助老项目是：（可多选）

项目 内容

生活

照料 □帮助做饭或喂饭  □帮助打扫卫生、洗衣被 

□帮助洗澡        □定期理发     □帮助出行 

□帮助看病或康复  □帮助购物   

文体服务 □书报刊阅读  □唱歌跳舞  □体育运动  □上网

精神慰藉 □聊天     □交友     □家庭关系调解

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