您好!为了更好地服务社区老人，为社区高龄老年人提供生活照料、文体康乐及社区康复服务，我们开展了本次“社区高龄老人基本情况及服务需求调查”，回答没有对错之分，调查采取匿名方式，我们承诺为您的基本情况保密。感谢您的配合和支持! 75113

A基本状况

A1性别： 1．男            2．女 

A2年龄:  1．80一85岁    2．86—90岁    3．91岁及以上 

A3受教育程度：

1。未受过教育  2．小学   3．初中  4．高中、中专及技校   5．大专及以上

A4过去从事的职业(身份): 

1．事业单位人员      2．企业人员    4．个体工商人员    5．农民              6．其他(请注明)

A5同住情况 :   论文网

1．独居             2．仅和老伴同住      3．和子女等亲属同住

4．和老伴及子女等亲属同住                5．其他(请注明) 

A6目前最大的福利需求在于: 

1．经济保障         2．健康指导康复保障   3．日常生活照料

4．精神情感保障     5．其他(请注明) 

B经济保障需求

B1现在每月的收入大约有：             

1．1000元以下         2．1001-2000元          3．2001-3000元     

4．3001-4000元        5．4001元-5000元        6．5000元以上

B2主要经济来源（可多选）：

1．自己的退休金       2．社会养老保险          3．高龄津贴         

4．子女供养           5．自己的积蓄            6。 其他(请注明)       

B3以上养老保障能否满足他／她的需要：1．能              2．不能

C健康保障需求

C1您现在的健康状况怎样?

1．很好       2．好       3．一般        4．不好      5．很不好

C2您是否办理了医疗保险?

1。是          2。否

C3您的医疗费用主要由谁支付? 

1．公费医疗    2。基本医疗保险    3．自己      4．子女        5．其他

C4当您需要看病时，一般去哪类医院就诊问医?

1．社区医院    2．县医院     3．地市级医院    4．省级医院    5．其他

C5您生病时是否有人照料?

1．有；一般哪位亲属(请注明)?              2．没有

D照顾保障需求

D1您需要下列哪些社会服务?(可多选)

1．医疗保健       2．生活照料       3．休闲娱乐       4．聊天解闷        5．日常购物       6．设立老年活动室(交流、学习)       7．其它(请注明)

D2目前，您所在社区／机构为老年人提供了哪些社会服务?(可多选) 

1．医疗保健     2．生活照料         3．休闲娱乐       4．聊天解闷    社区高龄老人基本情况与服务需求调查问卷:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_85929.html