本问卷纯粹用于课题研究，不用于任何商业用途，不会泄露您的个人隐私，请放心填写。谢谢合作！请在以下符合您情况的选项上打“√”
一、基本信息：9861
1、您的性别：①男      ②女
2、您的年龄：_________________
3、子女个数：女儿___________     儿子_____________
二、物质生活状况：
1、生活费用来源：
①务农     ②积蓄     ③子女供给   ④社会救济    ⑤其他途径
2、您觉得您的生活费用：
①很充足     ②够用   ③勉强够用   ④不够用      ⑤很缺乏
3、您的第三代（孙子女等）平均每人每月文持基本生活的费用：
①50元以下     ②51-100     ③101-200     ④201-300     ⑤301-500
4、您的医疗费用支付：
①可以承担    ②有点困难    ③很困难    ④基本无力支付
5、如果您有长期未治愈的疾病，原因是：
①顽疾，难以治愈                   ②可以治愈，但无法承担费用
③可以承担费用，但不愿花钱         ④其他
6、你现在居住的房子：
①土房     ②土砖房     ③土砖房，漏风漏雨       ④砖瓦房
7、您对现在居住的条件是否满意：
①是       ②否
三、精神生活状况：
1、您平时生活的主要内容：
①务农   ②串门聊天   ③收音机、电视   ④打牌    ⑤呆坐    ⑥其他
2、您和子女相处的关系：
①矛盾很大   ②有一些矛盾   ③平平淡淡   ④很愉悦
3、子女多久回家一次：
①三个月   ②一年     ③两年   ④多年
4、您很身边邻里的关系：
①非常和睦   ②比较和睦   ③一般   ④不和睦
5、您是否有孤独感和抑郁感：
①从不     ②偶尔     ③经常     ④总是
四、健康状况：
1、是否有下列疾病：
①高血压   ②心脏病   ③高血脂   ④高血糖    ⑤身有残疾    ⑥瘫痪
⑦关节炎   ⑧脑出血   ⑨冠心病   ⑩脑中风
2、是否有自理能力：
①是       ②否
五、看法和需求：
1、您最倾向于哪种养老方式：
①子女养老     ②自我养老     ③政府养老     ④敬老院养老   ④其他
2、您认为老年人的幸福主要取决于：
①衣食无忧      ②身体健康     ③家庭和睦     ④子女孝顺  
⑤受到尊重和关爱     ⑥生活内容丰富     ⑦其他 农村空巢老人生活情况调查问卷:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_8734.html