为了了解社区空巢老人休闲行为对其身心状况的影响，我们在迎暄社区开展了这项调查。本调查不用填写姓名，答案也没有正确和错误之分。所有的个人资料都会严格保密，调查和访谈将只以统计结果的形式公布，敬请放心！请您根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾（如果没有特别说明，每题都只选一个答案）或者在空格上填答。9934
衷心感谢您的支持与帮助！  
1．年龄:
2．性别： A男   B女
3.教育程度： A无 B小学 C初中 D高中 E大学
4.婚姻：A未婚      B离婚或分居    C丧偶
5.经济收入：
A小于500   B500-800     C800-1000  D1000-1500  E1500-2000     F2000以上

6.身心状况： （多选）
A心脏病   B高血压   C中风   D糖尿病   E肝胆病  F骨质疏松 G视力听力下降H 注意力记忆下降  I 失眠 J情绪低落 K孤独寂寞 L心神不宁 M其他

7.自评健康状况： A很好 B一般 C不好 D很差

8认知活动：
    上午    下午
    没有    很少    经常    没有    很少    经常
看电影／演出                        
宗教／祭祀                            
参观／游玩                        
学习自修                        
棋盘游戏                         
电脑上网                        
看电视                         
听广播                        
读书报杂志                          
吹拉弹唱                        
字谜游戏                        
写作书画摄影手工                        
与亲友邻里聊天                        
养花草／宠物                        


9.体育活动：
    上午    下午
    没有    很少    经常    没有    很少    经常   
跳舞                        
做家务                        
散步／逛街                         社区空巢老人身心状况与休闲生活调查问卷表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_8823.html