广西城镇居民基本医保和新型农村合作医疗比较研究

一。广西城乡居民基本医保制度背景情况

(一)城镇居民基本医疗保险制度概况

根据国家部署,2007年广西开展了城镇居民基本医保制度的试点工作;2009年,随着把在校大学生纳入城居保制度覆盖范围,该项制度覆盖到了所论文网有城镇居民非从业人员,并被列为当年自治区人民政府为民办实事的头号工程;2012年,广西启动了城镇居民大病保险试点工作;2014年,城镇居民大病保险全面推开。至2015年,广西城居保形成了以门诊统筹。门诊特殊慢性病和住院基本医疗保险为主体,大病保险为补充的居民医疗保障体系。

(二)新农合制度概况

广西的新农合试点工作开始于2003年2月,2010年实现全面覆盖。与城镇居民医保同步,2012年启动了农村居民的大病保险试点工作,至2014年全面推开。

(三)城居保制度与新农合制度的参保(合)情况

通过图1。图2。图3比较,从两项制度开始实行以来的情况看,2007―2009年城居保和新农合参保人数一直处于上升趋势,且上升幅度较大,2009年以后两项制度参保人数上升幅度趋于平缓,2015年城居保和新农合参保(合)率基本已达95百分号以上,说明两项制度已基本实现全覆盖。

[4200

4150

4100

4050

4000

3950

3900

3850

3800][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][4。0

3。5

3。0

2。5

2。0

1。5

1。0

0。5

0][参合人数(万人)

环比增长率百分号][3953。5][3974。8][4078。9][4159。2][4167][3。6][0。54][2。55][1。93][0。19]

图12011―2015年广西新农合参合人数

[590

580

570

560

550

540

530

520][2012年][2013年][2014年][2015年][参保人数(万人)

环比增长率(百分号)][5

4

3

2

1

0

-1

-2

-3][2011年][544。1][555。25][564。36][584。73][572。1][3。48][1。61][2。01][4。12][-2。21]

?D22011―2015年广西城镇居民参保人数

[5000

4000

3000

2000

1000

0][新农合

(万人)

城镇居民

(万人)][人数][2007年][2008年][2009年][2010年][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][2801。84][3542。06][3747。38][3811。34][3953。5][3974。8][4078。9][4159。2][4167][22。1][206。76][461。16][521。68][544。1][555。25][564。36][584。73][572。1]

注:2003年新农合启动,2007年城镇居民医保启动

图32007―2015年广西城镇居民医保和新农合参保人数比较

二。参保范围。筹资和待遇水平比较

(一)参保范围比较

表1广西城居保和新农合参保范围比较

[医保制度参保范围城镇居民基本医疗保险非从业城镇居民。未成年居民。老年居民。在校学生。城镇残疾人员和低保人员新型农村合作医疗农村居民。农村残疾人员和低保人员]

从参保范围的比较来看,城居保和新农合的参保人员范围比较接近,均属于一些低收入和弱势群体。但从参保人员的结构来看,容易出现重复参保的问题。部分在校学生在就读学校参加了城居保的同时,也在自己的生源地参加了以家庭为单位的新农合。一些长期在外务工的农民不仅在城市里参加了城居保,也在家乡参加了新农合。由于弱势群体的经济水平有限,对卫生服务的需求相对较低,随着新农合和城居保将城乡居民纳入保障范围后,有效减轻了城乡居民的个人疾病负担,为城乡居民享有基本医疗需求提供了制度上的保证,降低了医疗服务的门槛,大大提高了医疗服务可及性和公平性。(二)筹资水平比较

两项制度筹资方式都是通过个人缴费和政府补助相结合。近年来两项制度的筹资标准已趋于一致。

广西城居保基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式。个人缴费标准按70元/人?年的标准缴纳医疗保险费,以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25百分号增加。2016年,广西城镇居民医疗保险筹资标准个人120元/人?年,各级政府补贴合计420元/人?年。

新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。到2016年,规定新农合人均筹资标准不低于540元/人?年。其中,各级财政补助标准不低于420元/人?年,农村居民个人缴费标准不低于120元/人?年。新农合财政补助资金实行分级负担。

(三)待遇水平比较

城居保和新农合的保障范围主要是大病医疗费用支出的需要,包括城乡居民住院医疗费用补偿和门诊大病医疗支出补偿两个方面。随着门诊统筹的展开,两项制度的门诊保障范围已纳入多种慢性病和特殊病。

门诊统筹待遇:城居保门诊医疗待遇是由门诊统筹基金支付55百分号,个人支付45百分号;新农合门诊统筹费用补偿封顶线为100～150元/人?年,以参合户为单位家庭共享。政策范围内门诊费用报销比例为50百分号以上。

慢性病门诊医疗待遇:城居保确定21种门诊特殊慢性病,经批准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员,在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,由统筹基金按60百分号～75百分号的比例支付;城居保门诊特殊慢性病统筹基金年度最高支付限额范围在2000元/人?年～30000元/人?年。新农合确定糖尿病。高血压等26种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围,补偿不设起付线,实行分类补偿,可补偿费用的报销比例为70百分号。

住院报销比例:新农合住院报销平均为乡镇卫生院95百分号。县级75百分号。县级以上65百分号,且部分县(市。区)对本统筹区内医疗机构实现保护性政策,即在本统筹区内住院报销比例比统筹区外有优惠。广西城居保住院报销三级定点医疗机构50百分号～55百分号,二级定点医疗机构70百分号～80百分号,一级定点医疗机构(含卫生所)85百分号～90百分号,定点社区卫生服务机构85百分号。

各县新农合均对住院报销制定二次补偿政策,旨在进一步降低参合农民个人负担,城居保则没有该项政策。

广西城居保和新农合政策上门诊和住院待遇补偿比例差不多。住院医疗待遇比较见表2。

表2广西城居保和新农合住院医疗待遇比较

[起付线/乡镇

?笙?比例起付线/定点

县级和市二级

医疗机构报销比例起付线/

定点市三级

医疗机构报销比例起付线/定点

自治区级

医疗机构报销比例新农合100～300元

85百分号～92百分号400～500元

65百分号～75百分号600～800元

55百分号～65百分号800～1000元

50百分号～55百分号城居保200元

85百分号～90百分号400元

70百分号～80百分号600元

50百分号～55百分号600元

50百分号～55百分号]

三。经办管理比较

(一)新农合经办管理

2016年整合前,广西的新农合工作由广西卫生和计划生育委员会主管。新农合经办机构是新农合工作的业务管理机构,承担宣传发动。资金筹集。报销补偿。医疗服务监管和基金监管等职能。[1]各市。县卫计部门及乡镇设合管办,为事业编制。每个乡镇合管办基本上有3名工作人员,包括审核。会计以及出纳各一名。乡镇合管办多设在乡镇卫生院,部分设在财政所。人员编制及工作人员工资大部分能落实,各县(市。区)根据自身财力安排一定业务经费。政策制定主要由自治区卫计部门出台指导性文件,各县(市。区)根据各自情况制定不同政策,尚未实现市级统筹。

由于新农合实行县级统筹,在政策制定及管理上各地差异性较大,专业技术人员比例不高是广西各经办机构普遍面对的问题,在业务经办和待遇支付时缺乏统一的监管制度,同时也存在政策变化过频。人为因素过多。基金风险过大等隐患。

(二)城居保经办管理

广西城居保为广西人力资源和社会保障部门主管,自治区社会保险事业局指导经办,各县(市。区)社会保险事业局(医保所)具体办理,为参照公务员管理事业编制。政策制定则由自治区人力资源和社会保障厅统一出台指导性文件,各市根据自身情况制定不同政策。目前,广西城居保已实现市级统筹,建立了基金统一上解管理制度,统一了整个医保运作流程,建立了全市统一医疗保险政策管理体系。基金收支实行三统一“,即:统一筹集。统一使用。统一管理。业务经办流程和管理制度实行六统一“,即:统一参保范围和对象。统一缴费基数和缴费费率标准。统一基金财务账户管理。统一待遇支付标准。统一定点医疗机构管理。统一业务流程和业务信息系统。

总体而言,城居保在政策制定及管理上相对较为规范,能较为有效地控制基金风险及人为因素。

四。药品目录比较

广西城居保与职工医保在药品管理上一致。广西2010年版医保目录包括西药和中成药(民族药)品种共2719个(不包括中药饮片),其中西药1395个,中成药(包括民族药)1324个。对治疗性医院制剂,各统筹地区人力资源社会保障部门按规定将其纳入本统筹地区医院制剂目录。

新农合2013年版目录药物品种总数为2785个(不包括中药饮片),其中化学药品与生物制品1724个,中成药(包括民族药)1061个,医院内中药(壮药)制剂97个。广西新农合药品目录与国家医保目录比较情况见表3。

表3广西新农合与国家医保目录品种比较情况[药品目录品种数目录品种重合情况新农合国家医保重合品种数占新农合比例占医保比例西药1724个1743个1205个69。90百分号69。10百分号中成药1016个1874个682个67。10百分号36。40百分号]

从目录管理来看,药品方面,广西在全区统一使用医保目录,以国家医保目录为主导,再根据自身情况进行调整,统一范围不仅职工与居民,而且医疗。工伤。生育三险统一。新农合是自下而上,以国家基本药物为基础,根据不同医疗机构等级对用药进行扩充。广西城居保目录经过不断调整,形成了较为完善的2010年版本,对制定目的。制定原则。遴选流程。遴选原则。专家小组等有明确的规定和要求。新农合在国家层面上没有统一,广西新农合目录以国家目录为基础,但管理体系不够成熟。

从范围差异来看,新农合的品种和城居保的品种重合接近70百分号。在新农合纳入而在医保目录中没有覆盖的药品,一是由于考虑到药品的价格。疗效。安全。供应等因素而被专家评审排除。二是医保目录有替代药物的品种,如乙酰谷酰胺注射剂,医保目录中用胞磷胆碱。吡拉西坦等价格便宜较多。

五。基金运行分析

广西城居保和新农合基金运行均相对平稳。筹资水平稳步增强,两项制度筹资水平较为接近。广西城居保人均筹资从2011年的207元增加到2015年的408元,提高了97。1百分号,人均基金支出从2011年的95元增加到2015年的263元,提高了176。8百分号;新农合人均筹资从2011年的230元增加到2015年的479元,提高了108。3百分号,人均基金支出从2011年的165元增加到2015年的404元,提高了144。8百分号(见图4)。

广西城居保待遇水平逐年提高。门诊多发病。慢性病,按每年每人50元左右从居民医保基金收入中划拨建立门诊统筹办法,门诊医疗费报销达60百分号。2015年,城居保出院人数34。73万人次,次均住院医疗费达5835元,政策内基金报销比例60。67百分号,其中在基层卫生机构住院报销比例已达80百分号。城居保统筹基金最高支付限额达到当地居民可支配收入的6倍,切实减轻了群众负担。

广西新农合住院补偿和门诊补偿水平逐步提高,从2013年开始新农合次均住院补偿已经达到2200元以上,补偿比60百分号以上;门诊统筹次均补偿达到33元以上,门诊统筹报付比均达到65百分号。

[城居保人均筹资(元)

城居保人均支出(元)][新农合人均筹资(元)

新农合人均支出(元)][500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][263。07][220。27][180。91][135。61][95。57][165。4][255。48][363。9][390。41][404。12][479][408。5][392。8][323。91][344。2][301。58][292。8][264。57][230。6][207。68]

图42011―2015年广西城镇居民医保

和新农合筹资和支出情况

[城外埠居民政策范围内

住院报销比例(百分号)

新农合政策范围内

住院报销比例(百分号)][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][80

70

60

50

40

30

20

10

0][64。51][70。23][73。03][75][75][55。72][59。34][60。67][59。17][58。88]

图52011―2015年广西城镇居民医保和新农合保障水平比较

由图5知,2013年新农合政策范围内住院?笙?达到最高,2014年和2015年有所降低,波动幅度较小,比例范围保持在55百分号～60百分号之间,但与新农合提出将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50百分号和75百分号左右“的政策目标还有些差距;2011―2013年城居保政策范围内住院报销一直处于增长态势,上升幅度较大,从2013年到2015年开始趋于平稳,保持在75百分号左右,2011年到2015年的报销比例增长了10个百分点,保障水平稳步提高。达到2015年城居保提出的实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75百分号左右“的政策要求。

六。政策建议

(一)切实推进全民参保,实现精准保障

要结合全民参保登记工作,针对城乡弱势群体,特别是城乡低保对象。贫困户。残疾人。70周岁以上老人等特殊群体作为实现应保尽保的人群。通过建档立卡。上门入户进行登记。落实参保补助等措施实行精确化管理,使这些群体实现应保尽保,为脱贫攻坚提供坚实的医保支持。同时注意防范重复参保。重复补贴及重复享受待遇的问题,做到参保人员信息比对工作实现精确化,提高经办工作的准确性,彻底解决重复参保和重复享受待遇问题。做好服务无缝对接让城乡居民得到实惠。坚持以服务民生为根本,以群众满意为标准。尽量缩短整合过渡期,做到参保不断线。保障更全面。待遇不降低。结算不延滞,切实让广大城乡居民在制度整合中收获更强的获得感。

(二)推进立法工作,加大法律保护

从顶层设计来看,在国家层面制定城乡居民基本医保制度相关法律法规,为城乡居民基本医疗保险制度提供根本保障。只有在法律层面明确各责任主体的权利和义务,才能保证城乡居民基本医疗保险制度的可持续发展。现有的社保方面的法律在城乡整合实际操作中规范性和标准性还有待完善,因此立法工作的深入推进刻不容缓。

(三)建立统一高效的信息系统平台

信息系统作为技术核心,应具备统一的信息平台,城镇职工和居民医保信息系统都是统一使用金保工程系统,做到了统一的操作软件。数据库。信息标准。网络平台。为做好制度间的衔接工作,数据的实时交换和资源共享是信息系统整合的重点;为尽快实现异地就医即时结算,加快实现网络的互联互通是关键;立足为城乡居民提供方便快捷服务,加快建立网上社保办事平台;为确保基金的安全有效,尽快推进实时监控系统建设,提高医保监管能力和水平。

(四)发挥社保经办机构的服务优势

完善政策制度,优化服务流程,通过实施社保经办服务活动,全面实现城乡居民医疗保险三到位“服务(即:经办服务延伸到村。政策宣传深入到户。社保卡发放到人)和四个不出村“(即:实现村民参保登记不出村。缴费续保不出村。领取待遇不出村和信息查询不出村)。精准识别参保对象到村到户到人,完整建立工作台账;逐村逐户上门服务,发动参保对象参保;按时足额支付医保待遇,确保特殊困难人员享受待遇无遗漏。

(五)加强监管监控,确保基金安全

筹集资金以及如何使用好筹集到的资金是城乡居民医疗保险制度能否持续发展的两个关键问题。筹资是制度运行与持续发展的前提,而资金的有效使用不仅能够提高资金抗风险的效率,而且有利于吸引更多的居民参保。资金能否有效使用取决于对基金的管理与监督,取决于设计。组织和管理提供最大程度减轻居民疾病负担的补偿方案。因此,制度的平稳运行核心是对基金的有效管理,特别是加强对基金使用的审计。监管工作,确保基金安全平稳运行。

广西城镇居民基本医保和新型农村合作医疗比较研究