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为了解当前我镇残疾人对社会救助的看法及接受社会救助的情况，请您就以下问题谈谈您的看法和建议。请根据您的实际情况在合适的选项上打勾，对于此次的调查问卷我们会对您的回答予以保密，谢谢您的合作！20120
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姓 名 |
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残疾 类别 |
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性 别 |
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生活自理状况 |
□能 □一般 □不能 |
就业 状况 |
; |
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收入来源： |
□劳动收入 □离退休金 □领取基本生活费 □财产性收入 □保险收入 □父母供养 □家庭其他成员供养 □其他 |
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家庭月收入（元） |
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是否列入低保 |
□是 □否 |
家庭 人口 |
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家庭住房状况 |
□好 □一般 □差 □危 □无 |
总面积（㎡) |
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康复需求 |
□手术治疗 □机构治疗 □轮椅车 □拐杖 □家庭训练 □假肢文修 □假肢装配 □家庭无障碍设施 □盲人就学 □导盲训练 □盲杖 □机构全托 □智障学校就读 □住院治疗 □心理疏导 □家庭病床 □精神病服药 □监护人培训 □其它 |
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曾经得到 哪些帮助 |
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具 □文娱体育 □社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免 □水电费减免 □各种补助补贴 □养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他 |
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今后需要 哪些帮助 |
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具 □文娱体育 □社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免 □水电费减免 □各种补助补贴 □养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他 |
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您对残疾人社会工作的认识 |
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