15。在就餐时，你会等大家到齐了才就餐

     □经常                  □偶尔             □几乎不

16。家人烧的菜不合你胃口，你会

□不吃，默不作声    □少吃，委婉提出意见    □发牢骚 

17。家里来客人时，你会

□主动向客人倒水并问好            □漠不关心，并不是自己的事

18。对于家中的一些家务，你认为

□很重要，必须参与       □没必要，以学习为主              □有父母，不需要自己

19。你对《小学生日常行为规范》的看法

     □必须严格遵守     □大概遵守     □与学成绩无关，无需遵守

20。每次离家或归家时，你会对父母或长辈说“再见”和“我回来了”吗？

□经常               □偶尔               □几乎不

21。在校园中见到老师，会主动与老师打招呼吗？

□经常               □偶尔                 □几乎不

22。在平时与伙伴相处时，会使用礼貌用语，比方说“谢谢”、“不客气”吗？

     □经常                □偶尔                  □几乎不

23。在小区碰到保安或者门卫，你会说“您好”

     □经常                □偶尔                  □几乎不

24。你是否对长辈使用敬语“您”

□经常                      □偶尔                       □几乎不

25。平时遇到认识的长辈，会主动称呼“叔叔阿姨”或者“爷爷奶奶”

□经常                      □偶尔                       □几乎不

26。 (多选)平时你是通过哪种方法学习了解礼仪知识？  （ 　　 ）

□ 家中长辈的教诲        □ 通过学校教育       □ 电视节目       □通过书本知识的阅读

□参加礼仪培训           □没什么途径        □其它_______________________________

维度 题号

学生对文明礼仪的认知状况 1——4题，19

学生在校礼仪情况 9——13

学生社会礼仪情况 5——8

学生家庭礼仪情况 14——18

学生礼仪知识来源 26

礼貌用语情况 20——23

敬语尊称 24，25