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老年人家庭照顾者：特征、负担与社会支持研究调查问卷
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一．老年人的基本情况
1. 老年人的性别：
（1）男（2）女
2.老年人的年龄是：
3.老年人的生活自理能力：
（1）生活完全不能自理（2）较低生活自理（3）生活一般自理（4）较高生活自理（5）生活完全自理
4.老年人的身体状况：25910
（1）非常不好（2）不好（3）一般（4）好（5）非常好
5.老年人每月的经济收入是： 元。
6.老年人的月均生活开销为： 元，其中，医疗花费为： 元，报销情况为：（1）医疗保险（2）公费医疗（3）自费
二．老年人家庭照顾者的基本情况
7.您的性别：论文网
（1）男（2）女
8.您的年龄是：
9.您是否有工作？
（1）是（2）否（请跳到11）
10.您的职业属于：
（1）待业在家（2）公务员或事业单位人员（3）企业员工（4）个体（5）农民（6）其他
11.您的家庭收入是每月：
（1）4000元以下 （2）4000-6000 （3）6000-8000 （4）8000-10000 （5）10000元以上
12.您是被照顾者的：
(1)配偶 (2)儿子 (3)女儿 (4)儿媳妇 (5)亲戚
三．照顾负担
13.您每天照顾老人的时间：
（1）3小时以下（2）3-5小时（3）5-10小时（4）10小时以上
14.是否有人协助您照顾老人吗？
（1）是（2）否
15.在照顾老年人消耗大量体力时，是否感到疲惫、劳累：
（1）从来没有（2）较少出现（3）一般（4）较多出现（5）一直都有
16.您认为因照顾老人而带来的的生理负担主要来自于：（可多选）
（1）长时间照顾老人导致抵抗力下降，身体健康受到影响
（2）长期照顾老人导致记忆力减退，反应迟钝
（3）为照顾老年人付出大量体力劳动而疲惫不堪
（4）其他
17.照顾老年人的过程中，您是否感到烦躁：
(1) 从来没有（2）较少出现（3）一般（4）较多出现（5）一直都有
18.您认为因照顾老人而带来的的心理负担主要来自于：（可多选）
（1）为老人的即时身体健康状况而担心
（2）为照料老人投入过多时间而烦躁
（3）为没时间开展必要的社交活动而苦恼
（4）其他
19.照顾老人的过程中，您是否感到经济拮据：
(1) 从来没有（2）较少出现（3）一般（4）较多出现（5）一直都有
20.您认为因照顾老人而带来的的经济负担主要来自于：（可多选）
（1）完全无法正常工作挣钱
（2）工作时间被迫缩短或工作效率低而收入减少
（3）照料老人所需相关医疗费用和日常开销变大
（4）其他
21.您认为，在照顾老年人前后，您的工作状态是否发生了变化：
（1）是 （2）否 （3）不确定
22.您觉得由于照顾老人带来的社交问题有：（可多选）
（1）与其他人没有共同语言（2）与时代脱节（3）对热点问题不了解（4）语言表达能力下降（5）出现交流障碍，与人沟通困难（6）其他
23.您缓解压力的途径:
（1）向家人倾诉（2）向同事、朋友倾诉（3）参加文娱活动（4）自我调节（5）其他
四．社会支持
24.您对于我国关于老年人家庭照顾者的社会支持了解情况是：
（1）非常不了解（2）不了解（3）一般（4）了解（5）非常了解
25. 您认为现有的社区服务能否满足失能老人的需求：
（1）非常不够（2）不够（3）一般（4）能够（5）非常能够