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被调查人情况
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您今年____岁 性别：男 女
1、您目前的婚姻状况：
A. 配偶健在
B. 丧偶
C. 离婚
D. 分居
2、您现在身体状况如何？
A. 很健康
B. 基本健康
C. 患有某些疾病
3、您一天内从事的主要活动？（多选）
A. 做家务
B. 看电视
C. 看书报
D. 散步去
E. 老年活动室
F. 其他
4、您觉得晚年生活中最需要什么？（多选）
A. 健康的身体
B. 能谈心的人
C. 子女的关爱
D. 足够的物质
E. 其他
5、您认为养老主要依靠哪些方面？（多选）
A. 自己以及老伴
B. 子女
C. 社区邻里
D. 养老服务人员
E. 政府
F. 其他
6、您最希望自己的晚年生活在哪里度过？
A. 自己家
B. 养老院
C. 其他
7、您的子女（亲戚）多久来看望您一次？
A. 有空就来
B. 半个月
C. 一个月
D. 两个月
E. 三个月
F. 半年
8、您希望自己的子女（亲戚）至少多久回家看望一次？
A. 一两天
B. 一星期
C. 半个月
D. 一个月
E. 有空就来
9、您对现在的生活满意吗？
A. 幸福
B. 满意现状
C. 孤独
D. 只要子女幸福就好
10、您对于自己子女对于自己的养老问题上有哪些困难之处？（多选）
A. 经济方面有困难
B. 工作繁忙导致照顾不多
C. 子女本身对照顾自己有种排斥心理
D. 家中已有重症者子女体力方面压力大
E. 其他
11、您希望有哪些方面的资源来解决现存的养老难题？（多选）
A. 提高养老收入
B. 商业养老保险
C. 政府出台相关养老支持政策
D. 通过自身提高完成
E. 其他
12、您目前的愿望是什么？（多选）
A. 子女（亲戚）常回家看看
B. 出去旅游
C. 生活条件提高
D. 多参加一些老年人的活动
E. 参加老年大学进行学习
F. 做曾今想做但没做到之事
G. 其他