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1性别：2年龄:3入学年龄：4.辍学年龄；5.辍学年级
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6.上学期间是否有过留级经历：A是（ ）B否（ ）
7.家庭年收入水平：A 1万元以下 B 1万---5万元 C 5万元以上
8.父母的受教育程度：父亲（ ）母亲（ ）
9.父母对自己的教育关注程度：（ ）A很关心 B较关心 C不关心
10．自己身边同龄亲朋好友中辍学的人数：A 0 B 0—5 C 5—10 D 10人以上
11每周看电视的时间A 0—5小时 B5—10小时 C15小时以上
12.每周上网的时间；A 0---5小时 B 5—10 小时 C 15小时以上
13．上中学期间是否有手机；A是（ ）B否（ ）
14.课业负担轻重程度（ ）A重 B较重 C较轻8051
15.一般坐在教室的什么位置：（ ）A前排 B 中排 C后排
16.是否厌学情绪：A是（ ）B否（ ）
17上学期间与谁生活在一起：( )A 父母 B （外） 祖父母 C 其它亲属
18.家庭是否有经济困难：A是（ ）B否（ ）
19.你对学习是否感兴趣；A是( )B（ ）
20.上学期间寒暑假是否有过打工经历；A是（ ）B否（ ）
21每周的生活费是多少？( )A10—30 B30—50 C50—100 D100以上
22生活费能否满足上学期间的开支：A能（ ）B否（ ）.
23.是否担任过班干部？A是（ ）B否( )
24.是否有过违纪行为？A是（ ）B否（ ）
25．是否喜欢老师的教育方式？A是（ ）B否（ ）
26.是否为独生子女？A是（ ）B否（ ）
27.是否有偏科行为？A是（ ）B否（ ）
28.您对国家实行的两免一补政策的看法（对您在学习上的帮助方面）？
29..您对读书无用论的看法？（辍学时）