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B1. 您选择本医院就诊的原因是：（可多选）
□医疗技术高 □服务态度好 □交通便利 □知名医院 □医疗设备好
□经人推荐 □医院环境好 □医生可靠 □其他 .
B2. 您来本院就诊的次数：
□1次 □2-4 次 □很多次（5次及以上）
B3. 一般而言，您和医生交流谁先主动：
□您先主动介绍疾病情况 □医生主动与您沟通您的情况
B4. 您在就诊时，会向医生表达对疾病的担忧或者就诊忧虑情绪：
□没有谈到 □很少 □一般 □比较多 □很多
B5. 您在就诊时，会向医生表达希望尽快治疗、康复的心情：
□没有谈到 □很少 □一般 □比较多 □很多
B6. 您与医生的熟悉程度如何：
□完全不熟悉 □不太熟悉 □一般 □比较熟悉 □非常熟悉
有过本院就诊经历的，请填写 B7-B13的问题。
B7. 经过与医生交流，您对以下哪些内容已经有了清楚了解：（可多选）
□疾病病因 □疾病症状 □治疗方案 □药物信息 □治疗费用 □康复保健
B8. 医生有关心过您的不安情绪：
□没有 □很少 □一般 □比较多 □很多
B9. 医生有鼓励您，增强您对疾病痊愈的信心：
□没有 □很少 □一般 □比较多 □很多
B10. 医生有用通俗易懂的语言解释疾病相关的信息，让您能够清楚了解：
□完全不符合 □不太符合 □一般 □比较符合 □非常符合
B11. 医生向您了解疾病、个人情况时，您会非常配合、坦率地告知医生：
□完全不符合 □不太符合 □一般 □比较符合 □非常符合
B12. 您与医生交流时的环境是私密不受人打扰的：
□完全不符合 □不太符合 □一般 □比较符合 □非常符合
B13. 就诊过程中，医生总是非常繁忙，没有充足的时间与您交流：
□完全不符合 □不太符合 □一般 □比较符合 □非常符合
三、 就诊满意情况（请根据您的实际情况，在方框内打勾“√”）
很不同意 较不同意 一般 同意 非常同意
C1.我完全信任我的医生
C2.我相信主治医生的能力，技术可靠
C3.我相信这家医院能将我照料好
C4.我对医生的交流互动感到满意
C5.我对医生技术能力感到满意
C6.我对医院的设施配备感到满意