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基本情况：1、您的居住地是 市 县 乡2、您的性别是：A、男 B、女3、您是否单身：
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A、是 B、否8577
4、您的年龄是：
A、50-59岁 B、60-75岁 C、76-85岁
5、您的文化程度是：
A 、文盲 B 、小学 C 、初中 D 高中及以上
6、您有几个子女：
A、0个 B 、1个 C 、2个 D 、3个 E 、4个及以上
7、您的子女是否外出：
A 、都在本地 B 、外出打工 C 、外出经商 D 其他
8、您是否与子女同住:A 、是 B 、否
9、您经济的主要来源：（可多选）
A 、离休工资 B 、子女赡养
C 、社会救济 D 、自己劳动所得
E、其它来源
10、您的日常生活由谁照顾：
A 、自理 B 、子女照顾 C 、亲戚、朋友或邻居照顾 D 、其它
11、您的月均收入是多少：
A 、100以下 B 、100-3000 C 、300-500 D、500以上
12、您享受过和正在享受哪些社会扶持：（可多选）
A、五保 B 、低保 C 、优抚 D 、社会扶助 E 、从未享受过
13、您平时都参加哪些工作：（可多选）
A、干家务活 B、干农活 C 、经商 D、参加公益活动 E、其它
14、您平时的娱乐活动有哪些：（可多选）
A、和邻居打麻将、玩纸牌 B 、看电视、听广播
C、晒太阳、闲聊 D、发展兴趣爱好
E 、其它
15、您的子女是否与你经常联系：
A 、经常 B 、一般 C 、较少 D 、几乎不联系
16、您与子女的关系如何：
A 、很融洽 B 、一般 C 、很不好
17:、如果子女拒绝赡养，您会求助于法律渠道吗：
A 、会 B 、不会
18、您愿意入住福利院或其他养老机构吗：
A、愿意 B 、不愿意
19、如果不愿意，是由于哪些原因：（可多选）
A、经济条件不允许 B 、不愿意离开家 C 、不愿意离开子女 D、其他
20、您的健康状况如何：
A 、良好 B 、一般 C 、很差
21、您的医疗费用一般由谁支付：
A、个人或子女 B 、个人和医保共同支付
C、商业保险支付 D、单位或国家报销