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C。 社区居家养老（在家里养老，以社区为平台，整合社区内的各种服务资源，通过社区民 生综合服务中心等社区机构为居家老人提供日常的助餐、助医、生活护理、 清洁卫生、文体娱乐活动等养老服务。）
D。 其它（请注明）
11、您心里最希望接受的养老方式是什么？
A。 家庭养老（在家里养老，由子女负责照料老人的日常生活起居。）
B。 机构养老（在养老院或老年公寓里养老，由养老机构为老年人提供饮食起居、清洁卫 生、生活护理、健康管理和文体娱乐活动等综合性的养老服务。）
C。 社区居家养老（在家里养老，以社区为平台，整合社区内的各种服务资源，通过社区民 生综合服务中心等社区机构为居家老人提供日常的助餐、助医、生活护理、 清洁卫生、文体娱乐活动等养老服务。）
D。 其它（请注明）
12、您目前的身体健康状况如何？
A。 非常好 B。 比较好 C。 一般 D。 比较不好 E。 非常不好
13、您目前的生活自理能力如何？
A。 完全能够自理 B。 大部分能够自理 C。 部分不能够自理 D。 完全不能够自理
14、您和家人之间的关系如何？
A。 非常好 B。 比较好 C。 一般 D。 比较紧张 E。 非常紧张
15、您身边的朋友多吗？
A。 非常多 B。 比较多 C。 一般 D。 比较少 E。 非常少
16、您平时和朋友、邻居一起聊天、谈心的次数多吗？
A。 非常多 B。 比较多 C。 一般 D。 比较少 E。 非常少
17、您在日常生活中主要的休闲、娱乐活动是什么？（多选题）
A。 读书看报 B。 聊天、谈心 C。 下棋 D。 打扑克、麻将 E。 散步、慢跑
F。 玩各种球类运动 G。 看电视、电影 H。 听戏曲 I。 跳广场舞 J。 外出旅游 K。 其它（请注明） 18、您平时会有感觉到生活空虚、烦闷不乐、失望低落等情绪的情况吗？
A。 非常多 B。 比较多 C。 一般 D。 比较少 E。 非常少
19、您对您目前生活状况的满意程度是什么样的呢？
A。 非常满意 B。 比较满意 C。 一般 D。 比较不满意