地中海贫血患儿腹腔镜下脾切除围手术期护理

中图分类号R473。6文献标识码B文章编号1674-6805(2016)18-0092-02

doi:10。14033/j。cnki。cfmr。2016。18。051

地中海贫血是临床常见的遗传性溶血性贫血,因最早在论文网地中海沿岸的意大利。希腊。马耳他等地区发现而得名,在南方分布广泛,尤其是广东和广西,两省地中海贫血的病例数占全国总数的40百分号以上[1-2]。地中海贫血是由于调控珠蛋白合成的基因缺失或突变,导致构成血红蛋白的α链和β链珠蛋白的合成比例失衡。红细胞寿命缩短的一种溶血性贫血[3]。在长期输血和溶血的刺激下,绝大部分重型和中间型地中海贫血患者都会出现脾脏肿大的问题。脾功能亢进会增加溶血使贫血加剧,出现白细胞或血小板降低,患者需要接受更大量的输血,同时巨脾造成腹胀明显,产生明显压迫症状,脾切除成为重型/中间型地中海贫血的重要治疗措施之一。另一方面,地中海贫血患儿年龄小,常有严重贫血。贫血性心脏病的情况,手术风险较高,术后可能出现腹腔内出血。发热。凶险性感染。高凝状态血栓形成等并发症,术前。术中。术后均可能需要输血,患儿围手术期的护理较常规护理更加复杂且更加重要。笔者所在医院2010年1月-2015年12月行腹腔镜下脾切除术治疗地中海贫血患儿共计67例,经过围术期精心护理均取得较满意的效果,现报告如下。

1临床资料

67例患儿中,男38例,女29例,年龄6～14岁,平均(9。0±3。6)岁。均存在脾脏肿大伴脾功能亢进。入院血红蛋白浓度为36～105g/L,平均(52。0±18。1)g/L。其中,中间型α-地中海贫血13例,重型α-地中海贫血17例,中间型β-地中海贫血19例,重型β-地中海贫血18例。

67例患儿均行腹腔镜下脾切除术,采用气管内插管静脉全身麻醉。1例于手术过程中因脾静脉损伤造成出血明显,转行开腹手术,其余66例患儿手术均成功。手术时间为73～155min,术中出血20～650ml。术后24～48h拔除胃管,开始进流质饮食。住院时间5～12d,中位住院时间6d。3例患儿分别在手术后7。9。18h发现腹腔引流血性液体较多,1例二次开腹手术,最终均正常出院;术后使用抗生素3～5d,16例患者出现术后发热,予以温水擦浴。乙酰氨基酚栓。小柴胡退热,发热均得以控制,住院期间未发现凶险性感染。患儿出院时血红蛋白浓度均≥75g/L。

2护理

2。1术前护理

2。1。1全身状态评估术前常规检查地中海贫血患儿的心电图。胸片。肝肾功能。电解质。凝血功能,了解患儿的全身状态,67例患儿中,60例胸片提示心影增大,其中56例行心脏彩超检查,36例请心内科术前会诊;查血常规,了解患儿贫血状况,对于中度以上贫血者术前备血,血红蛋白低于75g/L患儿予术前输血;了解脾脏的大小及是否存在副脾及其他变异的情况。综合各项检查结果,判断患儿是否需要术前输血及对脾切除手术的耐受能力。

2。1。2术前输血脾切除术前应注意改善患儿的全身情况,根据贫血严重程度,采取1次或多次少量输血,保护患儿的肝功能,纠正凝血功能不全,提高患儿对脾切除术的耐受能力。应缓慢输血,严重贫血患儿多次输血,输血过程中仔细观察是否有皮疹。发热,是否有烦躁。胸闷。呼吸困难,关注尿量多少;保证血容量的情况下,对于心功能差者输血后可予小剂量利尿药。通过细致的输血前准备和输血过程中的观察,保证及时发现输血相关并发症,及时处理,平稳输血。

2。1。3心理护理患儿年龄较小,对于手术难免存在恐惧。不安的心理。家属虽然心智成熟,但是对于幼儿行脾脏切除的接受能力依旧较弱,担心脾切除后会对患儿的身体功能产生影响,使得免疫功能减弱,加上对脾切除手术的不了解,极容易产生拒绝或疑虑的心理。为此,笔者所在医院医护人员将有关知识向患儿家属进行了详细介绍,例如,告知他们地中海贫血患儿在长期贫血和溶血的刺激下会导致脾肿大,而过大的脾脏会加剧贫血,使得患儿需要接受更大量的输血,长期输血会造成铁质沉积,进而影响到其他器官,切除脾脏可以令情况改善;腹腔镜手术创口小,术中失血少,且术者经验丰富等。让患儿家属对手术有进一步的了解,保持良好的心理状态。与患儿亲切交谈,并将患儿可能出现的恐惧。不安心理与患儿家属沟通,医护人员和家属一起给予患儿安抚和鼓励,争取让患儿积极配合手术。

2。2手术准备

术前充分做好用物准备,如腹腔镜。电视成像系统。气腹机。电凝器。Trocar。无损伤抓钳。牵引钳。吸引器。剪刀。腹腔引流管。温盐水。纱布等。术野皮肤清洁,尤其注意脐部的清洁,备血。嘱患儿手术术前晚22∶00后禁食水。术前放置胃管,对于年龄小,配合差的患儿可在麻醉后插胃管。尿管。2。3术后护理

2。3。1一般护理术后去枕,患儿取平卧位,头偏向一侧,防止呕吐时误吸。若患儿术后恶心明显或发生呕吐,可给予莫非氏管或肌内注射胃复安2。5～5mg。患儿全麻清醒后,若有呼吸困难,可取半卧位。待肠蠕动恢复。排气后逐渐给予流质。半流质饮食。

2。3。2体征监测严密监测患儿的血压。脉搏和呼吸。采用心电监护仪监测患儿血压。心率。呼吸。氧饱和度变化,注意患儿的精神状态和面色,常规术后检验患儿血红蛋白的变化。行脾切除术的患者肝功能可能异常,手术后肝功能可能进一步恶化,应及时采取相应的防治措施。注意患儿肾功能和尿量的变化,警惕血容量不足。肝肾综合征的发生。注意观察患儿的腹部体征,及时发现并处理腹痛。腹胀等情况。

2。3。3腹部切口及引流管观察术后应注意观察手术切口是否有渗血。渗液等情况,保持伤口干燥清洁,及时更换敷料。观察腹腔引流管是否通畅,手术后当天应准确记录引流液的性质和量,警惕腹腔内发生活动性出血。观察膈下脾窝引流管的情况,如有内出血倾向,应及时输血补液,如为持续性大出血,应考虑再次手术止血。待无血性引流液或每天引流液少至20ml则可考虑拔出腹腔引流管。

2。4术后并发症的护理

2。4。1发热脾切除术后发热,又称脾热,是脾切除术后的常见并发症,体温一般约为38℃～39℃,患者无全身中毒症状,多能自行恢复,无需处理[4]。对于体温高于38。5℃患儿,可予退热药物。但若患儿持续高温,血中白细胞计数较高且波动较大,应仔细观察是否头痛流涕。是否咳嗽咳痰。引流液及尿液性质,需注意脾窝感染。脾静脉炎或切口感染。膈下感染。肺部感染等常见感染可能[5]。及时查找原因,合理使用抗生素。

2。4。2出血和血栓脾功能亢进和肝功能不佳的患者在脾切除术后常发生迟发性腹内出血,术中结扎不牢,特别是脾胃韧带的胃端血管,可能导致术后出血。护理人员应严密观察患儿术后腹腔引流液情况,以便及时发现并处理出血等并发症。笔者所在医院收治的67例地中海贫血患儿中,仅有3例患儿分别在脾切除术后出现较多血性引流液,1例行二次手术治疗。此外,术后应及时测定患儿的血小板计数,并及时予抗凝药物,防止出现静脉血栓。患儿出现明显腹痛和血便,须警惕肠系膜上静脉血栓,应及时使用抗凝药物进行抗栓治疗[6]。

2。5出院指导

地中海贫血患儿行脾切除可以减少对输血的需要量,切脾仅是姑息疗法,并未完全治愈疾病,之后还可能需要输血及去铁治疗,切脾后血小板明显增高,需长期复查血小板并抗凝治疗;术后患儿免疫力下降,容易发生凶险性感染等并发症。因此,患儿出院前,医护人员应向患儿及家属讲解出院后的注意事项,告知患儿家属应定期带患儿来院复查,并关注患儿日常面色和身体状况。

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