护理不良事件原因剖析与防范对策

468文章编号:1004-7484(2014)-06-3373-02

1资料与方法

1。1一般资料2012年1月――2013年9月在我院科室共发生不良事件52件,我院为三级乙等医院开放床位1100张,设护理单位25个,护理人员论文网650,人,其中三年内护士195人,占全院护士的30百分号。根据香港特别行政区医管局不良事件管理法中不良事件分级标准,2012年1月至今主动上报给护理部的不良事件中一级以上事件35起。

1。2方法2012年1月――2013年9月各临床科室上报的不良事件。根据不良事件报表填写的内容逐项分析,分析内容包括不良事件发生种类原因,涉事人员的年资,不良事件的处置情况等,通过分析找出原因,及时找出相应的防范措施。

2结果

2。1不良事件的类型分布情况①给药错误占69百分号,其中口服给药占7百分号,输液注射占62百分号。②医嘱处理20百分号,包括医嘱漏处理,错误处理,疏漏输入多记,少记,漏记。③管道管理,包括病人自行拔管,错接到流管冲洗管,以及未及时开放引流管7百分号。④意外事件,如患者走失,跌倒,烫伤等4百分号。

2。2不良事件的涉事人员年资分类见图文。

3讨论

3。1护理不良事件发生原因及分析①给药错误:24例,包括因未严格执行查对制度,用错床号用错剂量,用错方法,用错药品,如病人出入院,未严格核对病人姓名,如阿托品0。5mg,如肌肉注射却静脉推注等,给药途径。药物的复杂性等等原因,护理人员给药差错的发生怒高,且直接面对患者,其拦截率低至2百分号。②医嘱处理错误,12例,包括转抄医嘱未严格执行经2人核对,二发生漏抄医嘱,电脑输入时而发现少记,多记,漏记的现象。③管道管理方面,包括病人自行拔管,接错引流冲洗管,如晨间护理为病人更换引流袋后,未处理,及时开放活塞。④意外事件发生,患儿弄倒开水瓶发生烫伤,术后麻醉未完全清醒,热水袋烫伤,老年患走失,跌倒,以及肿瘤病人自杀等。

3。2不良事件的发生与未严格执行核心制度有关输液注射占70百分号,医嘱处理占20百分号,口服药占7百分号,护理人员在给药过程中没有严格执行三查七对制度,只查对床号,没查对姓名,只查对药品没查对剂量,只查对姓名没查对床号等等。

3。3不良事件的发生与护士的资职有关近年医院发展迅速,护理队伍不断扩大,年轻护士偏多,3年内的护士所占比例偏高约30百分号,在本组不良事件统计中,新护士发生不良事件占50百分号,1-3年护士占35百分号,可见,低年资护士是不良事件的高发人群,由于工作经验不足,法律意识淡漠,执行制度不严谨,操作流程不规范等,任何一个环境疏忽都会造成隐患。

4防范措施

4。1建立健全的不良事件上报制度,成立管理小组督导员(科内资深的护士)―护士长―科护士长―护理部形成四级护士质控管理小组,督导员定期督导,护士长随机督查,护士长每月对科内不良事件和可能发生的不良事件进行分析,讨论;大内科,大外科,门诊科,各科科护士长,督导员每月,每季,每半年组织科护士,护士长,分析,讨论,可有效的减少不良事件的发生。

4。2强调核心制度的重要性我院自2009年,人手一册核心制度与风险防范,并在医院的各项考核考试及知识竞演中都有涉及,近年来,对原有的护理安全管理都制定了可操作性的预防处理流程。如对老年人,儿童。术后病人或潜在的危险因素采取相应的防范措施,如告知家长,家属可能发生的烫伤,跌倒,走失,等不良因素,提高自我防范意识,烫伤医院提供了更加安全的住院环境,如警告标识,温馨提示卡,及防护栏努力消除不良因素,降低护理不良事件的发生。同时医院后勤部门定期听取不良事件管理小组意见,听取,收集不良事件因素,不定期下各科室检查。并反馈到科室,在科室月后勤的沟通努力,制定要改意见,采取整改措施,能起到共同关注,共同警示的作用,为病人创造安全的医疗环境,从而预防不良事件的发生。

4。3加强对年轻护士的培训引导注重细节管理:汪中求说细节决定成败,护理细节管理是医院细节管理的子系统,对护理细节的重视与否直接关系到医疗质量能否提高,医疗安全能否保证,患者能否满意,其作用举足轻重那么。在病房管理中,护士任何一个细节的疏忽,即有可能造成无法挽回的损失。由于药物的复杂性,护理队伍的年轻化,护士在工作的各环节中,要注重细节,如医嘱字迹不清晰,药名相似,自己无法识别错字,患者同名,必须严格执行查对制度,或经过查对而护士自己没有发现,所以必须重视每一个细节,即使再上一个环节有疏忽,我们努力在这一环节拦截,建立2人核对制度,宋白娟等的调查显示,同事和双人核对事发现用药差错的主要途径。

总之,严格控制护理不良事件的发生,是一项漫长的工作,日常工作永远需要不断,分析不断总结,加强对年轻护士的教育培训,提高护理队伍对核心制度执行能力,业务能力,风险评估能力,积极各环节的预防控制,努力减少不良事件。

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