1例Takotsubo综合征患者护理体会

中图分类号:R5416;R4735文献标识码:B文章编号:1009_816X(2017)06_0489_02

doi:103969/jissn1009_816x20170625心碎综合征(Takotsubo综合征)是一种以可逆性论文网的心力衰竭为表现的综合征,1990年由日本专家首次报道。由于多因应激事件诱发,又被称为应激性心肌病“。心碎综合征“等。特征为左心室造影时表现为心尖部收缩无力,类似于球样扩张表现,因此又称为心尖球样扩张综合征“[1]。临床上表现为持续性剧烈胸痛。气急,且部分患者伴随心电图ST段抬高,心肌酶学异常,临床表现与急性冠状动脉综合征很相似,而通常冠状动脉造影正常。起病后病情?l展迅猛,短时间可出现急性心力衰竭。肺水肿。呼吸衰竭。恶性心律失常。心源性休克等并发症。我院成功救治1例Takotsubo综合征患者,同时随访1年,现将报道如下。

1病历资料

患者女性,78岁,1周前患者因丈夫去世后情绪低落,1小时前突发持续性胸痛,伴端坐呼吸,大汗淋漓,无晕厥。入抢救室后查血压:180/72mmHg,心率:120bpm,呼吸:34bpm,氧饱和度:98百分号(5L/min鼻导管吸氧下)。听诊双肺底可闻及细湿罗音,心脏听诊第一心音强弱不等,心律极不规则。心电图提示V1_5导联ST段弓背向上抬高,心房颤动。检验结果提示:心肌肌钙蛋白096ug/L,B型脑钠肽:13100pg/ml,肌酸激酶同工酶:19U/L。立即予以硝酸甘油。呋塞米。可达龙等对症治疗,端坐呼吸好转后立即行冠状动脉造影检查。造影显示冠状动脉系统未见明显狭窄,行左心室造影提示心尖部呈球形扩张,基底部收缩正常。心脏超声检查提示心尖部收缩乏力,左心室射血分数(LVEF):33百分号。转入病房后予以呋塞米。螺内酯。培哚普利,小剂量美托洛尔等治疗。入院12小时,患者气急。胸痛症状较前好转,可平卧位呼吸,恢复窦性心律。入院1周后心电图ST段回落正常,入院2周后复查心脏超声显示LVEF:45百分号,3周后患者床边活动无明显气急。后出院随访,1月后患者可连续步行100米,6月后患者可连续登楼2层,1年后患者可连续登楼3层,胸痛未再发作,复查心脏超声显示LVEF:55百分号。

2护理要点

21病情观察与监护:患者入院后以心力衰竭为主要表现,予以绝对卧床休息,吸氧,氧流量3-5L/min,以改善心肌供血,减轻心肌缺血损伤。连续心电监护,严密监测血压。呼吸。血氧饱和度。心率,随时观察监护下心电图的改变,严密观察有无心律失常的发生。密切观察患者意识。精神状态。皮肤颜色。温度及出汗情况,肺部音的变化。控制好入量,控制液体的滴速。密切观察全身末梢循环的变化。当出现精神软弱。血压下降。尿量减少。氧饱和度下降时需立即采取措施,纠正心源性休克的发生。检查血电解质,本患者每三日复查一次血电解质,均在正常范围。住院期间未再发生心律失常。

22并发症的防治:

221介入治疗后并发症:在通过介入治疗明确Takotsubo综合征后需警惕介入相关并发症,其中以对比剂肾病。穿刺区血肿。假性动脉瘤形成等较常见。本患者未出现对比剂肾病。穿刺区血肿及假性动脉瘤。使用等渗对比剂。术前尽可能改善心力衰竭等措施的同时,预防对比剂肾病最有效的办法是充分水化,这和心力衰竭患者控制入量的原则存在矛盾,需要充分把握原则,及时动态监测。在缺乏经验指导下,可通过中心静脉压(CVP)调整补液速度[2]。术后水化持续12小时,同时密切监测尿量。血压等变化,及时复查肌酐。尿钠等水平变化。术后同时关注穿刺区周围是否出现血肿,前臂血肿需及时加压包扎,腹股沟区血肿需警惕假性动脉瘤形成,必要时予凝血酶粉进行封堵。

222血栓形成:有2百分号～8百分号的Takotsubo综合征的患者可并发血栓形成,表现为突发的中风和相应部位的血管栓塞,因此需关注患者神志。运动等方面变化[3]。心功能恢复时间越慢,血栓形成概率越大。本患者未发生血栓。该患者在入院后D二聚体逐渐增高,在入院第7天后达到最高峰12900ug/L,之后予以低分子肝素。华法林等抗凝治疗,D二聚体逐渐下降至正常。血栓形成部位好发于收缩减弱的心尖部,以及下肢深静脉等区域。患者在卧床期间,避免患者下肢静脉受压,陪护定期给患者进行下肢按摩,预防血液瘀滞,可以有效减少下肢深静脉血栓形成风险。

223左心室流出道梗阻:由于心肌运动不协调,心尖部收缩无力,基底部收缩相对增强,有10百分号～25百分号的患者出现左心室流出道梗阻,心脏输出量减少,同时引起二尖瓣反流增加,加重心力衰竭的程度[4]。本患者出现左心室流出道梗阻。治疗上应避免使用正性肌力药物及硝酸酯类药物,可以应用β受体阻滞剂,从小剂量开始应用,逐渐加量。控制心力衰竭,同时配合康复治疗,患者左心室流出道梗阻好转。

23心理护理:Takotsubo综合征常见于绝经后女性,且通常没有严重的冠心病及高危因素病史,病情发作突然,进展急剧。患者在经历应激事件后起病,持续的胸痛和气促等症状进一步增加其精神压力。因此,心理治疗对于缓解患者症状及改善预后有重要作用。保持安静。温馨的住院环境,倾听患者及家属的想法,在交流中表现出对其家庭变故的同情与理解,满足其心理需求。同时对患者及家属进行宣教,告知疾病的病因及特点,包括可逆性及低复发率,鼓励患者及家属对疾病保持积极心态[5]。对于一些表现出抑郁。焦虑状态的患者,可采用抗抑郁药物,如舍曲林等,但需要关注心律失常等风险。本患者住院期间与医护人员之间关系良好,出院后一直与儿女同住,学会了跳舞,从而改善了心理状态。24康复治疗指导:在患者心功能逐渐恢复过程中,让患者早期参与康复活动至关重要。患者入院后1周内卧床休息为主,心力衰竭症状好转后,鼓励患者自主翻身及床上活动,14天后心脏超声发现左心室流出道梗阻好转,LVEF:45百分号,在医务人员及儿女陪同下患者开始床边活动,并逐渐下床走动。运动强度以患者稍感觉心慌。气急即终止。院外的康复及心理指导同样重要,即使是通过远程指导也可以降低患者再住院率,提高其生活质量[6]。而没有长期随访的情况下,患者对于康复治疗依从性相当差。建立随访系统,定期和患者沟通及指导,了解其体能。情绪等变化,评估其躯体功能恢复情况,鼓励患者和家属保持积极心态,从而改善预后[7]。本文在长达1年的随访中,为其制定了个性化运动量表及体能恢复计划,患者身体各方面都在向发病前靠近,有些指标(如血脂和BMI指数)较发病前还要好。

25出院指导:指导患者及家属注意饮食结构的调整,注意低盐饮食,不要吃辛辣刺激食物,保持生活规律,劳逸结合;保持舒畅的心情,避免一切不良刺激,尤其是患者在意的人或事,防止情绪的较大波动。5百分号的患者有可能在2年内再次发病[8],叮?诨颊咦褚街鲇靡?,不得擅自停药或减药,定期于门诊复查。若有不适及时就诊。

Takotsubo综合征引起的心力衰竭早期存在多种致命性并发症,风险较高,警惕心力衰竭进展为心源性休克,并发恶性心律失常。血栓形成。对比剂肾病等并发症,需严密监测生命体征。度过急性期后预后一般良好。患者心理指导及康复治疗对改善预后。提高生活质量及预防复发至关重要。出院后随访系统的建立对防止本病复发起着不容小觑的作用。

1例Takotsubo综合征患者护理体会