护理不良事件的原因分析及防范措施

护理不良事件是指由于人为因素造成的非正常的护理差错或事故。作为护理人员从内心来说都不希望有事故发生,就护理不良事件的本质属性看,也是具有可防性和可控性的。只要了解和掌握不良事件发生的原因,就能有效减少和预防不良护理事件的发生。我院从2012年起成立论文网了护理不良事件安全管理领导小组,采用非处罚性主动报告的方式予以管理。根据我院通报的2012年～2013年的153例护理不良事件,笔者进行了分析,并有针对性地提出了防范措施。现将具体内容报告如下:

一。资料与方法

1。资料来源

源自于我院护理不良事件安全管理领导小组印发的2012年。2013年护理不良事件分类统计表,2012年～2013年各护理部累计发生护理不良事件153例。

2。方法

采用回顾性总结分析方法,分类统计护理不良事件的类别,计算百分率,分析护理不良事件发生的原因。

3。分类结果

(1)按类型分类:153例护理不良事件中,患者自行调节输液速度27例,占比17。65百分号;护患交流障碍,告知不足25例,占比16。34百分号;护理记录缺陷(缺项。漏项。与医疗记录不一致)21例,占比13。73百分号;交接班清点物品时只签字,不清点19例,占比12。42百分号;配液后无签名。日期。时间13例,占比8。5百分号;遗漏医嘱或执行医嘱不及时(给药时间拖后或提前超过2小时者)12例,占比7。84百分号;给药对象识别错误(输或换错液)8例,占比5。23百分号;给药剂量或方式错误。镇静药服药到口6例,占比3。92百分号;跌倒6例,占比3。92百分号;坠床5例,占比3。27百分号;泄漏患者隐私4例,占比2。61百分号;配液时将配液时间写错,与实际时间不符4例,占比2。61百分号;静脉液体外渗外漏-多巴胺2例,占比1。31百分号;在急症抢救时发生设备问题为1例,占比0。65百分号。

(2)按时间分类:星期一发生16起,占比10。46百分号;星期二发生17起,占比11。11百分号;星期三发生33起,占比21。57百分号;星期四发生29起,占比18。95百分号;星期五发生21起,占比13。73百分号;星期六发生25起,占比16。34百分号;星期日发生12起,占比7。84百分号。

(3)按班次分类:上午班(8:00～15:00)24起,占比15。68百分号;下午班(15:00～20:00)42起,占比27。46百分号;夜班(20:00～8:00)87起,占比56。86百分号。

(4)按护理人员分类:涉及165名护士,其中,实习护士11名,占比6。67百分号,护士109名,占比66。06百分号,护师33名,占比20百分号;副主管护师12名,占比7。27百分号。除11名实习护士外,154名护士工作年限:5年以下(含5年)有87名,占比56。49百分号;6年至10年有40名,占比25。97百分号;11年至15年有17名,占比11。04百分号;16年至20年有6名,占比3。9百分号;20年以上有4名,占比2。6百分号。

二。发生护理不良事件的原因

1。主观原因

(1)护理安全防范意识薄弱。未能正确认识到护理工作的高风险属性,有着一定的侥幸心理,操作规范落实不到位,观察也不够仔细,对于医嘱未严格有效的执行。

(2)责任心有所缺失。个别护理人员存在值夜班睡觉的现象,有的巡视病房不及时,有的工作时思想不集中,不能做到爱岗敬业,影响到护理工作效果。

(3)存在消极倦怠心理。护理工作容不得有一丝松懈,长期的高压状态造成护士始终保持精神高度紧张,过分应激易引发崩溃心理,致使护士处于亚健康状态。

2。客观原因

(1)年轻护士缺乏护理经验。新上岗护士对于护理业务掌握不精通,而科室因为人力紧张急于安排单独操作。一些年轻护士经验缺乏,对部分药物在不同途径的治疗目的和效果不能完全了解,对发生的病情变化不能及时加以判断并做出迅速反应,进而造成事故发生。

(2)人员短缺致使护理工作任务繁重。护士人手紧张,有的还承担着其他工作。护士单位时间内常规处置过多,在严格执行各项护理规章制度及操作规范方面有一定难度,易造成不良事件发生。

(3)监管存在盲区和死角。护理部定期督导力度不够。护士长精力主要用于日常事务工作,不能仔细检查环节质量,事前控制不到位,没有把不良事件消灭在萌芽状态。

三。防范护理不良事件的几点建议

1。严格执行护理工作相关规章制度。严格遵守医嘱三查七对“制度,有疑问的必须问清查明后再行实施。实行分级护理,根据患者病情变化,分别采取加防护栏。应用安全约束带或床档。悬挂安全警示卡等不同护理措施,提醒护理人员时刻保持警醒,避免意外发生。

2。加大护理安全教育力度。护理部要加强对护士的安全教育,定期组织分析护理不良事件案例,引导护士从中汲取经验教训。对于护理过程中易疏忽的环节和药物,一定要逐个环节。逐个药物落实安全警示措施,形成人人重视护理安全,有效预防不良事件的良好氛围。

3。加强对年轻护理人员特别是新上岗护士的培训。科学制定护理人员培训规划,突出培训业务知识的专业性,重点加强对各科室所负责的专科疾病护理方面知识的常规培训,定期开展护理技能比赛,激发护士主动掌握相关知识的热情和积极性。

4。维护好护理人员的身心健康。护理人员作息时间安排要做到科学合理,适度充实一线护理人员力量,降低劳动强度,减轻紧张和焦虑。要每年组织1～2次的健康体检。根据需要不定期对护理人员进行心理疏导,提高抗压能力,引导护士以积极乐观的心态从事护理工作。

5。建立健全护理安全管理机制。根据护理不良事件后果,区别执行护理不良事件自愿上报无惩罚性措施,鼓励科室主动上报护理不良事件。护理不良事件安全管理领导小组要建立巡查机制,各科室内部也要对应成立相关组织并建章立制,定期开展护理安全检查,变护理不良事件年通报为月通报,并有针对性地加以整改。

护理不良事件的原因分析及防范措施