食管癌颈胸腹三切口术后分布性休克患者护理

[中图分类号]R473。12[文献标识码]B[文章编号]1004-4949(2014)08-0332-01

我科成功救治一例食管癌三切口术后分布性休克,心。肾功能不全并发颈部吻合口瘘的患者,现将护理经过报告如下。

1论文网临床资料

患者男性,67岁,2014年01月07日诊断食管中段癌收入我院心胸外科。于01月14日在全麻下经左颈。右胸。腹三切口食管癌切除术“。术毕心率快,血压低,20:00转入ICU。入科诊断:食管癌颈胸腹三切口术后。分布性休克。心。肾功能不全。入科时患者全麻初醒,心率132次/分,动脉血压89/49mmHg(去甲肾上腺素10-15ug/min),CVP3mmHg,经口气管插管接呼吸机辅助通气下SpO291百分号。留置胃管持续减压,空肠营养管一根,左胸管一根。右胸管二根分别接闭式引流,腹腔一根引流管。右股动脉置管接Picco持续血流动力学监测,CI2。34L/min/,APACHEⅡ评分24分。术后5d出现颈部吻合口瘘,经积极抗休克。抗感染。强心利尿。机械通气。瘘口引流及营养支持等后,术后15d成功撤机拔管,术后18d颈部吻合口瘘道明显缩小,转心胸外科普通病房继续治疗。

2护理

2。1早期抗休克护理

2。1。1液体复苏护理

早期目标导向的液体复苏是分布性休克治疗成功的关键。患者入科时MAP62mmHg(去甲肾上腺素10-15ug/min),CVP3mmHg,入ICU右股动脉置管接Picco行血流动力学监测。连续动态监测患者的生命体征。CVP。MAP。ScvO2和每小时尿量变化。入科4h内深静脉滴注复方氯化钠1000ml后,CVP6mmHg,MAP70mmHg(去甲肾上腺素8ug/min),ScvO275百分号。再静滴复方氯化钠400ml,第5个小时尿量达30ml,CVP8mmHg,达到液体复苏目标,有效阻止休克的恶化。

2。1。2血管活性药物应用的护理

液体复苏同时,予去甲肾上腺素单通路深静脉泵注升压治疗。依据患者基础血压及病情设立目标收缩压110mmHg。MAP70mmHg,遵医嘱及时调整泵速。初期使用双泵轮替方法更换去甲肾上腺素,患者血压未因为药物更换出现波动。

2。3机械通气护理

2。3。1预防呼吸机相关性肺炎

循证更新美国医疗改进中心(InstituteforHealthcareImprovement,IHI)呼吸机集束干预策略(VentilatorcareBundle)[1],并依据VAP诊断。预防和治疗指南(2013)的VCB措施[2]。在患者可耐受的情况下采取床头抬高30-45°卧位。便携式气囊压力自动控制仪(TY-1型)持续维持气囊压力在25-30cmH2O。q4h声门下吸引。q6h甲硝唑氯己定溶液口腔护理。使用含加热导丝的HHS作为湿化装置。严格执行手卫生。每日评估能否撤机拔管等预防VAP的措施。患者未发生VAP和其他肺部感染。

2。3。2个体化撤机护理

术后14d患者原发病因好转,达到撤机标准。首先对患者行心理辅导,恢复其自主通气的信心。上午调整呼吸机模式为低水平持续气道正压(CPAP)进行自主呼吸实验,30分钟后血流动力学稳定。及时告知患者撤机的进程,当晚减少病室声光刺激,让其充分休息,于次日中午拔除气管切开套管。拔管后患者呼吸平稳,发声吞咽良好。指导练习腹式呼吸,吹气球等锻炼。

2。4颈部吻合口瘘护理

术后5d颈部切口明显红肿。唾液样淡黄色液体渗出,体温38。0℃,诊断颈部吻合口瘘。立即将皮肤切口与瘘口最近的缝线拆开充分引流,2-3次/天生理盐水冲洗。换药,保持瘘口的清洁干燥。术后6d患者行经皮气管切开,及时清理呼吸道分泌物,q6h切开处换药,避免痰液污染瘘口。口腔护理6-8次,温水与银尔通交替漱口,减少口水吞咽。瘘口置负压引流管持续低负压吸引,根据引流情况调整负压引流管的位置。保持有效胃肠减压,防止胃液反流。患者为吻合口左侧壁瘘,取健侧半卧位,头向患侧微屈,垫枕使颈部呈屈曲位并相对限制左右活动,可改善局部血液循环和减轻吻合口张力[4]。术后12d渗液明显减少,18d颈部吻合口瘘道明显缩小。

2。5空肠营养护理

ESPEN2006指南提出C级建议:血液动力学稳定并且胃肠道有功能。无禁忌症的重症患者应该早期(<24h)给予适量的EN,临床上已得到危重病医学界的广泛共识[8]。患者术后1d开始空肠营养,采取序贯性方法,先用葡萄糖盐水进行过渡,术后2d予瑞素500ml以50ml/h的速度空肠营养管内泵入。喂养前充分清理气道。口腔分泌物,床头抬高30-45°,防止误吸。

3小结

食管癌颈胸腹三切口手术创伤大,对患者的心肺功能影响大,并发症发生率高。护理过程中应该严格规范,运用集束化策略,执行每一项措施,有利于病人康复。

食管癌颈胸腹三切口术后分布性休克患者护理