自闭症儿童的基本情况调查表 

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姓名 出生年月 家庭住址

性别 学校 联系方式

年龄 年级 自闭症程度

孩 子 的 基 本 情 况 出生情况 

1。 出生方式（ ） A。 早产 B。 难产 C。 顺产 D。 剖腹产 85430

2。 出生时是否患病（ ） A。 是 B。 否 

3。 出生胎次（ ） 

早期发展 

1。 （ ） 岁（ ）月 爬行； （ ）岁（ ）月走路； （ ）岁（ ） 月开口 说话 

2。 （ ） 岁（ ）月 发现孩子具有异常行为 

3。 学龄前教育学校/机构为（ ），为期（ ） 

4。 曾在（ ）医院，做（ ）诊断，做（ ） 治疗， 为期（ ） 

5。 曾做过智商侧验，得分（ ），结果（ ） 

基本能力： 

1。 语言能力（ ） A。 正常 B。 异常 

2。 运动能力（ ） A。 正常 B。 异常 

3。 社交能力（ ） A。 正常 B。 异常 

4。 认知能力（ ） A。 正常 B。 异常 

5。 情绪行为问题（ ） A。 正常 B。 异常 

兴趣爱好： 

1。 喜欢吃的零食＿＿ ＿＿ 

2。 喜欢吃的水果＿＿ ＿＿ 

3。 喜欢玩的玩具＿＿ ＿＿

孩 子 家 庭 情 况 1．父亲姓名：＿＿＿＿母亲姓名：＿＿＿＿ 

2．父亲文化程度于职业： ＿＿＿＿母亲文化程度与职业：＿＿＿＿ 

3．家庭经济水平： ＿＿ Ａ． 富有 Ｂ．小康 Ｃ．一般 Ｄ． 困难 

4．母亲怀孕时是否患病＿＿ Ａ．是 Ｂ．否 

1． 孩子主要照料人：（ ） Ａ． 父母 Ｂ． 祖父母 Ｃ． 外祖父母 Ｄ． 其

他 

2．孩子在家表现：（ ）在家喜欢做的事情是： （ ） 

3．您是怎样引导和控制孩子消极情绪的：（ ） 

1． 家长对孩子的期望是什么? 

2． 家长对学校的期望是什么？ 

3． 家长对政府和社会的期望是什么？