以基本医疗保险为视角的分级诊疗现状分析及推进建议

[DOI]1013939/jcnkizgsc201714124

1背景及文献综述

基本医疗保险制度,是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度,通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金,参保论文网人员患病就诊发生医疗费用后由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。20世纪末,基本医疗保险制度建立,在定点范围内群众可自由选择医疗机构就医。而随着社会发展及人民生活水平提升,各级医疗机构的医疗资源差异致使患者趋向城市大医院就医,受市场机制调控的自由就医行为导致了城市大型医院的虹吸效应“及就医秩序的紊乱。

面对就医秩序的紊乱及医疗资源的不合理利用,开始探索分级诊疗和实现患者合理分流的实现路径。所谓分级诊疗,就是要按照疾病的轻。重。缓。急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,实现基层首诊和双向转诊,促进患者合理分流。

自2009年提出要逐步实现社区首诊。分级医疗和双向转诊“以来,分级诊疗相关制度在实际操作中未能顺利开展实施。据卫生和计划生育事业发展统计公报显示,2015年年末,占医疗卫生机构总数仅3百分号的医院承担了40百分号的门诊量和76百分号的住院人数;而占医疗卫生机构总数高达97百分号的非医院医疗机构(包括基层医疗卫生机构和其他医疗机构)却只承担了60百分号的门诊量和24百分号的住院人数(下图:2015年医疗卫生机构总数。门诊量。入院人数占比情况)。

目前关于分级诊疗的研究,大致可分为两个方面。一方面是针对影响分级诊疗及就医选择因素的理论分析。刘利娜提出分级诊疗的必备要素有:符合医疗结构技术及功能的疾病分级和诊疗科目分级。信息化就医衔接。合理的卫生资源布局。患者约束激励机制;[2]刘国恩则认为当个人资源约束条件改善后,人们的行为可能随之改变,包括居民的就医行为和医生的行医行为。[3]另一方面是针对影响分级诊疗及就医选择因素的数学模型分析。王子伟在研究中指出医疗保险报销比例的倾斜会促使631百分号的患者首先选择社区卫生服务机构就诊;[4]Philip和Caroline通过对中国25个县的家庭调查分析后指出,寻求治疗的条件。医疗费用的报销计划和平均日消费费用显著影响中国居民对医疗机构的选择。[5]

本文从基本?t疗保险制度出发,探讨医疗保险与分级诊疗的相关性。基本医疗保险在分级诊疗中的应用现状及发挥医疗保险对分级诊疗推动作用的相关建议,旨在说明应把医疗保险作为推进分级诊疗的突破口,发挥医疗保险在分级诊疗中的重要作用。

2基本医疗保险与分级诊疗的相关性分析

21理论分析

就个人角度而言,基本医疗保险可以通过调节报销比例和起付线影响个人就医选择,当基本医疗保险对不同医疗机构就诊的起付线和报销比例进行调整时,大部分患者会自觉选择最具经济效益的就诊方式,从而实现市场作用导向下的患者合理分流和分级诊疗。就医保管理部门角度而言,促进基本医疗保险与双向转诊有机结合,有利于降低医疗费用和缓解医保基金的支出压力,限制人口老龄化背景下医保支出的非理性扩张。就社区卫生服务机构角度而言,基本医疗保险和双向转诊的有效结合能使社区卫生服务机构获得稳定的病源及医疗资源,从而提升办医水平。医疗设施水平。医护人员专业素质。不论是对个人,还是对医保管理部门和社区卫生服务机构,医疗保险与分级诊疗之间都存在较强的相关关系及促进关系。

22定量分析

结合患者就医过程产生的客观数据,利用2010―2014年卫生事业发展统计公报中关于基层医疗卫生机构的门诊量。城乡居民基本医疗保险住院实际报销比两大类数据,以城乡居民基本医疗保险住院实际报销比为自变量X,以基层医疗卫生机构门诊量为因变量Y,利用相关系数R计算公式计算变量相关系数,分析基本医疗保险报销比与分级诊疗实施效果之间的相关关系。根据相关系数分析结果可知,城乡居民基本医疗保险住院实际报销比与基层医疗卫生机构的门诊量之间呈正相关关系。其中,相关系数r值为09737,表明城乡居民基本医疗保险住院实际报销比与基层医疗卫生机构的门诊量高度相关。由此可见,在数学模型定量分析中,基本医疗保险报销比对居民选择基层医疗卫生机构就医有重要影响。基层医疗卫生机构的门诊量-医保实际报销比相关系数见下公式:

r=Cov(X,Y)1D(X)D(Y)=(x-x―1)(y-y―1)1(x-x―1)2?(y-y―1)2=09737

3基本医疗保险在分级诊疗中的应用现状

截至2014年年底,城乡基本医疗保险覆盖率超过95百分号,[6]三项基本医保合计覆盖超13亿人,基本实现医疗保险全面覆盖。基本医疗保险在分级诊疗中的应用现状如下。

31医保政策对社区首诊“做出了有益尝试并发挥了引流作用社区首诊是双向转诊的前提之一。目前各地医保政策在社区首诊制上进行了一些尝试,主要有两种做法;一是要求特定人群必须选择社区医疗机构作为首诊机构,如深圳市劳务工医疗保险暂行办法规定该类参保人员必须到社康中心首诊;二是要求特定病种必须选择社区医疗机构作为首诊机构,例如东莞市规定社会基本医疗保险一类特定门诊参保人就医购药时,须首先在所属社区卫生服务机构就诊并按规定报销。[7]另外,部分地区在推进分级诊疗中卓有成效地发挥了医疗保险的引流作用。以四川成都为例,报销比例随医疗机构级别升高而降低,城乡居民在三级医院和社区医院住院的,符合规定的医疗费用报销比例分别为65百分号和92百分号,相差近30个百分点。[8]32医保支付方式未充分调整各级医疗机构间的利益关系

目前多地的基本医疗保险对大医院采取的是按项目付费的支付方式,这一支付方式未能对分级诊疗起到引导作用,医疗机构的收入与服务项目数量直接挂钩,存在诱导医疗机构通过提供过度的医疗服务增加收入的风险。[7]在此种支付方式下,医院和医生出于自身利益考虑缺乏动力将患者下转,转诊医院与被转诊医院之间存在利益冲突,故在实际操作中各级医疗机构间的转诊“会存在许多人为干扰因素。研究表明,医疗机构之间的利益冲突是双向转诊制度开展不顺利的主要原因之一。[9]

33医保制度缺乏针对分级诊疗的制度设计

目前针对分级诊疗中的上转“和下转“进行的专门医保政策设计并不多,相关制度亟须完善。如医保政策未能对直接赴大医院的就诊者与转诊至大医院的就诊者实行差别化报销政策,两种就诊方式之间报销比例相差无几;另外,现行医保制度也较少考虑实际操作中不同级别医疗机构住院起付线的问题,患者每次住院包括转院均自付本次住院起付线,客观上造成患者转诊时需多次支付起付线,增加患者医疗费用支出压力,不利于合理引导患者分流。

34医保部门在推进分级诊疗中难以权衡行政性安排与市场化需求如前文所言,参保人员自由择医是基本医疗保险制度建立的成果之一,被广大参保人员高度认可。而分级诊疗制度的目的在于引导和规范就医选择,从其本质上来说是行政化的供方安排,而医疗保险参保人员自由择医是市场化的医疗需求,两者之间存在相悖之处。对于医保部门而言,自由择医带来的就医秩序的紊乱会加大医保基金支出压力,而分级诊疗能减少医疗保险基金支出。提高基金稳定性;但对于参保人员而言,自由择医能使其在经济承受范围内选择先进。权威的最佳治疗途径,而分级诊疗并不能根据个人偏好等主观因素调整就医选择。两者之间的矛盾使医保部门在推进分级诊疗制度时进退维谷。

4发挥医疗保险对分级诊疗推动作用的相关建议第一,完善医保导向政策,拉开社区医疗服务机构和综合医院的报销比例差距。为引导居民形成小病进社区,大病进医院“的分级诊疗趋向和金字塔“形的报销机制,基本医疗保险应拉大患者在层级不同的医疗机构就诊的报销比例差距。同时,应适当调节医疗机构住院费用起付标准,考虑转诊过程中多次支付起付线问题。发挥基本医疗保险的经济杠杆作用,从患者自身利益层面合理引导就医行为中的市场化需求,鼓励患者进行分级转诊,从而实现医疗资源的合理有效分配。

第二,优化医保支付方式,实行精细化管理。现存社区医疗机构医保支付方式主要有英国为代表的按绩效支付为主的复合式支付。德国为代表的总额预算下的按点付费。美国为代表的商业保险灵活支付。新加坡为代表的按市场价格全额自付等。[10]任何一种支付方式都有其优点和不足,相较而言,总额控制下多种支付方式相结合能够减少单一支付方式的负面效应。根据医疗保险管理现状,应不断完善医保付费总额控制,改变单一的按项目付费制度,实行精细化管理,统筹推进按病种。按人头定额付费等支付方式改革。针对医务人员不同的医疗服务模式,制定合理的支付方式,建立健全医保对医疗服务行为的激励约?c机制。[11]

第三,扩大基本医疗保险支付范围。社区医疗机构服务能力的提高对双向转诊的顺利实施具有重要意义,应将更多富有社区特色的卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围,从而吸引更多患者选择经济。便捷的社区首诊。比如将家庭病床纳入到基本医疗保险的支付范围,才能为处于康复期的患者从综合医院下转至社区医疗机构提供条件,而目前全国范围内只有北京。上海等少数城市将家庭病床纳入到基本医疗保险报销的范围,一定程度上阻碍双向转诊的实施效果。扩大纳入基本医疗保险支付范围的社区卫生服务项目,如家庭病床。康复医疗等,是推进分级诊疗实施的必要之举。

第四,积极推行医保医师制度。根据国家卫计委发布的关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知,医师多点执业无需再取得第一执业地点医疗机构的书面同意“。面对医生多点化执业的新浪潮,医保经办机构在加强定点医疗机构管理的同时,要逐步将医保对医疗机构的监管延伸到对医务人员的监管。通过将医保的管理延伸到医师,在建立医务人员自我约束机制的基础上,配合医师多点执业需求,优化医师多点执业政策环境,与引导患者合理分流相结合,促进医生的自由流动,有利于推动优质医疗资源的有效利用和合理配置和加速分级诊疗体系的形成。

以基本医疗保险为视角的分级诊疗现状分析及推进建议