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A 男 B 女
2、你的年级：
3、你是否是从外地来到南京的：（ ）
A是 B 不是
4、你来这个学校读书有几年了：（ ）
A 不到半年 B 半年到一年 C 一年到三年 D 三年以上
5、你现在和谁住在一起： （填称谓，请填全）
6、你父母之间的关系：（ ）
A分居或离异 B争执不断 C稍有争吵 D 相亲相爱
7、平时在家里是否有人指导你学习：（ ）（若选B，则第8题不填）
A 有人指导 B 没人指导
8、这个指导你学习的人的文化程度是：（ ）
A 小学或以下 B 初中 C 高中 D 大学或以上
9、你是否是独生子女：（ ）
A 是 B 不是
10、你家居住的房子是属于：（ ）
A 自己的 B 租用的 C 寄居亲友家中 D 其他
第三部分
回答方法：下面题目，选择与你学习情况最接近的选项，在对应字母上打“√”。
题号 项目 完全不符合 不太符合 一般 比较符合 完全符合
11 我相信我有能力在学习上取得好成绩 A B C D E
12 只要我想要学习学好，就一定能学好 A B C D E
13 我会经常思考自己长大以后想要做什么 A B C D E
14 我很清楚我为什么需要学习 A B C D E
15 我觉得学校里教的大部分知识很有趣 A B C D E
16 我发现不懂的地方时，会想办法弄清楚 A B C D E
17 即使没有家长或老师的催促，我也会主动学习 A B C D E
18 我觉得学校环境安静宁和，让我能够静心学习 A B C D E