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农村社区居家养老服务需求调查问卷尊敬的爷爷/奶奶:您好!首先请原谅打扰您的休息时间! 我是学生，非常感谢您在百忙之中参加农村社区老年人居家养老服务需求调查的研究，本次问卷是我毕业论文中的一个重要部分。88116
所有答案无对错、好坏之分，不涉及个人评价，仅供研究之用。真诚的恳请您按照您的真实情况做作答，非常感谢您的配合与支持。谢谢! 祝您身体健康，生活愉快!
一、您的基本情况
1。您的性别: [单选题]
A。男 B。女
2。您的年龄: [单选题] 论文网
A。60—64岁 B。65—69岁 C。70—74岁 D。75—79岁 E。80—89岁 F。90岁以上
3。您的受教育程度: [单选题]
A小学以下B。小学C初中 D。高中或中专 E。大专以上
4。您家有______ 个儿子，_____ 个女儿[填空题]
5。您目前生活的主要来源是: [多选题]
A。退休金B。租金C储蓄存款D。子女赡养E养老保险金 F。低保金G其他
6。您家每月支出主要在: [单选题]
A。生活用品 B。看病买药 C。其他
7。您的患病情况是 [单选题]
A。没有病 B。患1种病 C。患2种病 D。患3种病E。3种病以上
8。您参加了下列哪些保险? [多选题]
A。农村社会养老保险 B。新型合作医疗C。失地农民养老保险 D。商业保险
E。城镇职工养老保险和医疗保险 F。其他保险 _________________ G。没有参加任何保险
9。您觉得看病时碰到的最大困难是: [多选题]
A。医药费用太高 B。去医院不方便 C村或者乡镇卫生院条件不好 D。医护人员服务态度不好
E其他
10。您今年有没有接受体检或者相类似的医疗服务? [多选题]
A。有，村(居委会)组织体检 B。有，自己去医院体检 C没有
11。您目前的居住方式? [单选题]
A。与子女同住 B。与老伴单独住在一起C。自己一个人住
D。养老院E。老年公寓 F。托老所 G其他
12。您日常生活的自理程度: [单选题]
A。完全能自理 B。偶尔需要帮助 C经常需要帮助 D。基本不能自理
13。您对现在生活的满意状况? [单选题]
A非常满意 B。比较满意 C。一般 D。基本不满意 E。很不满意
14。如果有专门为老年人提供生活照顾的钟点工，比如说5元/小时，您是否愿意出钱购买，原因是: [单选题]
A。愿意， B。不愿意
愿意的原因 [多选题]
1。价格要合理; 2。服务要及时周到，令人满意;
3。能减少子女的负担; 4。政府要给补贴; 5。年老时自身行动不便很需要这样的服务
不愿意的原因 [多选题]
1。经济上可能负担不起; 2担心服务质量不好;
3。缺少亲情，不放心; 4。没必要，自己能行或者子女能照顾
15。(1)您平时的活动主要是: [多选题]
A。看电视、听广播B。聊天、打牌 C。读书看报、琴棋书画、养花鸟、钓鱼等 D。带小孩
E。体育锻炼F。公益活动、村民互助小组G旅游H基本没有休闲活动
(2)如果没有或者很少参加活动，原因是: [多选题]
A。经济条件有限 B。没有人组织 C。身体健康问题 D。不感兴趣或者缺乏必要的技能
E。没有时间 F居住地没有或很少有休闲场所和设施 G。没有伴