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③ ④ ⑤
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所在地居民信任我 ① ② ③ ④ ⑤
二、您对基层首诊的认知（请您在下列认为合适的①～⑤选项上打“√”）
判断内容 很不
认同 不太认同 一般 比较认同 完全
认同
基层医疗机构主要为居民提供常见病多发病的治疗、预防保健等基本医疗卫生服务 ① ② ③ ④ ⑤
“基层首诊制”是指通过医保差异化支付、基本用药衔接、专家坐诊、基层签约等政策引导参保人在患病时（急诊除外）先去基层医疗机构就诊，否则减少医保报销比例的制度 ① ② ③ ④ ⑤
“基层首诊”是形成科学合理就医秩序、促进基本医疗卫生服务公平可及的重要手段 ① ② ③ ④ ⑤
当前的基层医疗机构有能力承担居民常见病多发病的诊疗任务 ① ② ③ ④ ⑤
三、您对基层首诊的态度及意愿
11。您作为首诊医生承担基层首诊工作的意愿：
①很不愿意 ②不太愿意 ③一般 ④比较愿意 ⑤非常愿意
13。根据您对所在辖区居民的判断，当在基层首诊与直接去大医院就诊的医保报销比例差距多大时，居民在患常见病、多发病时愿意先去基层医疗机构就诊：
①10～20% ，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费40～50元
②20～30%，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费50～60元
③30～40% ，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费60～70元
④40～50% ，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费70～80元
⑤50%以上，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费80元以上
⑥无论社区首诊的报销比例有多高居民都不愿意去就诊
14。如果您承担基层首诊的工作，请您根据自身情况在下列认为合适的①～⑤选项上打“√”
判断内容 很不
同意 不太
同意 一般 比较
同意 完全
同意
我有能力承担首诊医生的工作 ① ② ③