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功能性评估访谈表（教师版）—改编
学生姓名： 访谈日期：
评估者： 受访者：
问题行为：过分亲近他人（1、在无任务要求下，靠在他人身上超过30秒。
2、在无任务要求下，牵着他人的手超过30秒。88823
3、在无任务要求下，将脸凑近他人的脸的距离小于10cm）
1、学习生活作息与问题行为的可能联系（根据实际情况在代表出现的频率性的数字上画○
时间 任务与活动 出现问题行为的频率
低 高
具体表现形式
到校至早读前 1 2 3 4 5
早读至做操期间 1 2 3 4 5
排队做操 1 2 3 4 5
做操完之后回教室 1 2 3 4 5
课堂 1 2 3 4 5
课间10分钟 1 2 3 4 5
午饭时间 1 2 3 4 5
午休时间 1 2 3 4 5
2、问题行为的可能前因（根据实际情况在一项或者多项后面打√）
个体自身因素 诱发行为产生的环境前提论文网
感官刺激 结构化活动
饮食情况 社会孤独
技能缺失 任务过多或不足
自我控制能力弱 同伴在场
其他 其他
3、确定问题行为产生的结果（根据实际情况在一项或者多项后面打√）
得到的好处 逃避的项目
老师关注 老师批评
感官满足 讨厌的同伴
同伴关注 学习任务
喜欢的活动 体力劳动
其他 其他
4、曾经采用过的干预方法（如有，则在以下相关项目前打√）
调整座位 下课留下 告诉家长 老师批评