您好！欢迎您参加离退休干部健康危险因素及日常行为调查问卷，非常感谢您对我们调查给予的支持和配合。本调查采取不记名的形式，您的回答将得到严格的保密。您提供的信息对我们进行的研究工作非常重要，请认真如实回答，谢谢您的合作！90240

一、 基本情况

1。1 您的年龄是：_______岁

1。2 您的性别是：①男②女

1。3 您的婚姻状况是：①已婚②丧偶③未婚④离婚

1。4 您的文化程度是：未受过教育②小学③初中④高中⑤大学或大专⑥研究生及以上

1。5 您是否有以下疾病：高血压②糖尿病③高脂血症④脑卒中

二、 您是否有以下行为

2。1吸烟：1从不吸烟2目前吸烟3过去吸烟（已戒烟）

2。2饮酒：1从不饮酒2偶尔饮酒（1周1-2次）3经常饮酒（1周3次及以上）

2。3体育锻炼：1基本不锻炼（1周1次以下）2偶尔锻炼（1周2~3次）3经常锻炼（1周4次以上）

2。4社会活动：1不参加2偶尔参加（1周1~2次）3经常参加（1周3次及以上）

三、健康因素（以下由调查人员根据本人的体检资料进行填写）

检查指标 本次结果

身高（M）

体重(kg)

体重指数（kg/M2）

收缩压(mmHg)

舒张压（mmHg）

空腹血糖(mmol/L)

糖化血红蛋白

总胆固醇(mmol/L)

甘油三酯(mmol/L)

高密度脂蛋白(mmol/L)

低密度脂蛋白(mmol/L)