您们好！我是的学生。众所周知，龋齿严重危害小学生身心健康及生长发育，而近年来，我国儿童龋齿患病率居高不下。现对温州市小学生口腔健康及其相关生活行为方式情况进行调查，以便更好地开展口腔健康教育，指导小学生养成正确日常口腔卫生习惯和饮食习惯，使护齿行为得到强化，从而更好预防龋齿的发病。该调查结果只供分析使用，请您尽可能如实填写相关内容，我们将会对大家的内容进行保密。89252

感谢大家的配合！

请您根据自己的实际情况将答案填在括号内或写在横线上。

A 儿童基本情况论文网

A1 您孩子的性别：                                         (         ) 

   1。 男        2。 女

A2 您孩子的年龄（周岁）：             

A3 您的手机号码：                 

B 儿童口腔健康状况

B1 您觉得您孩子的牙齿和牙龈健康吗？                       (         )

 1。 是           2。 否          3。 不知道 

B2 在过去一年里，您的孩子有没有过牙齿痛或不舒服？         (         )

 1。 是           2。否           3。 不知道

B3 您的孩子目前是否患龋齿？                               (         )

 1。 是            2。否     

B4 您孩子口腔中目前发生龋齿的牙数为_______个

B5 您的孩子口腔中因为龋齿而失去的牙齿数目为_______个             

B6 您的孩子因龋齿而做过充填治疗的牙数为______个                 

C 儿童生活行为方式

C1您的孩子平时进食以下食物或饮料的频率如何？（每小题选一个答案） 

                         6       5       4       3       2       1       

                        每天       每天     每周     每周      每月      很少

≥2次     1次     2-6次     1次     1-3次     /从不

1)新鲜水果………………  口      口      口      口      口       口

2）饼干蛋糕面包等甜点心 口      口      口      口      口       口

3）糖果巧克力…………… 口      口      口      口      口       口

4）糖水…………………… 口      口      口      口      口       口