行为的描述 

1、您能描述一下孩子的自伤行为吗？他这样表现时具体是在做什么？他会说些什么？当时的情绪怎么样？这种行为有没有周期性？ 

A 发生过程：85320

B 表现形式：

C 当时的情绪状况： 

D 有无周期性：

2、您能告诉我孩子这种自伤行为最早是在什么时候发生的吗？到现在已经持续了多长时间？ 

A 最早从什么时候

B 持续了多长时间 

3、这样的行为多长时间发生一次？每天(每周，或每小时)会有几次？ 

4、这样的行为有什么变化？越来越多？越来越少？还是保持一定水平？ 

5、这种行为经常在一天的什么时候发生？在那个时候孩子可能正在做什么别的事情？ 

6、当您直接采取一定方式直接阻止他自伤时，他会有什么反应？有没有攻击您的行为？ 

可能影响到行为的个体因素 

1、孩子是否有生理上或健康上的问题(例如哮喘、中耳炎、鼻塞、眼病等等)，以至会产生此种行为？ 

2、孩子现在是否正在服用药物？药物有没有副作用？这些副作用对他(她)的情绪或行为有没有影响？ 

3、孩子的睡眠状况如何？这种情况对其行为有什么影响？ 

4、孩子的饮食状况如何？这种情况对其行为有什么影响？ 

可能影响到行为的环境因素 

1、孩子能否适应现在的生活或学习环境？他(她)的生活或学习环境是否太拥挤？ 

2、什么人在场的时候，这种行为最可能发生？反之，什么人在场的时候最不可能发生？ 

3、这种行为是否有季节性？一天当中什么时候这种行为最可能发生？反之，什么时候最不可能发生？ 

4、这种行为常在什么地方发生？反之，从不发生在什么地点？ 

5、从事哪些活动时这种行为最可能发生？反之，从事哪些活动时最不可能发生？ 

家长教养方式 

1、孩子经常采用什么方式与您或其他人沟通？

   口语、手语 □       手势、动作、表情 □        实物、符号□      其他 □

2、在生活中，您通常通过什么方式来引导孩子？ 

 训斥 □     责罚 □    示范 □     说教 □    潜移默化 □    鼓励 □   其它 □

[3]你已经尝试过用什么方法来阻止这种行为发生？你用那种方法努力了多久？效果怎么样？你用过其他方法吗？   

行为发生的情境 

1、您能告诉我当孩子有这种表现时，之前发生了什么吗？您在做什么？ 

2、这种行为经常在什么情境下发生？在家？还是学校？是公共场所还是当孩子独处时？经常是谁陪伴他？他会有什么反应？ 

3、在他这种行为之前会有什么事情发生？ 有没有什么特别的东西或事情好像促使它发生？ 

4、这种行为之后经常发生什么事情？你经常有什么反应？ 

请选择儿童最可能从事这一行为的情境 

1、你交代给他一件困难的工作      a 可能发生    b 不可能发生     c 没有影响 

2、有人干扰了他的活动            a 可能发生    b 不可能发生     c 没有影响 

3、他想要得到的东西却得不到      a 可能发生    b 不可能发生     c 没有影响