您好！我是学院社会工作专业的学生，请原谅我打扰了您的工作和休息！随着中国人口年龄的老龄化，养老问题成了社会关注的焦点，为了进一步了解在养老方式选择方面的问题，特制订此问卷。本次采用匿名调查，内容保密，仅作科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写（在序号下打钩即可），在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！94426

一．基本信息

1。您的性别：   ① 男　 ② 女

2。您的年龄是＿＿岁

3。您的学历：

①无文化      ②小学文化      ③初中文化      ④高中文化

⑤大学或以上

4。您以前的职业是：（多选）

①农民         ②工人       ③技术人员      ④企业单位

⑤事业单位      ⑥自由工作者      ⑦其他

5。您觉得您目前的身体状况：

①很差      ②较差      ③一般      ④较好      ⑤很好     

6。您目前的月收入为：

①1000元以下      ②1000—2000元      ③2000—3000元

④3000—4000元      ⑤4000元以上

7。您目前的收入来源是：（可多选）

①退休金      ②子女供给      ③工作收入      ④政府补贴     

⑤无收入来源      ⑥其他

8。您现在的居住方式是：

①独居      ②与配偶居住      ③与子女居住      ④其它

9。您拥有子女的数量是:

①没有      ②1个      ③2个      ④3个      ⑤4个及以上

10。您与子女的关系：：

①密切      ②不太密切      ③疏远      ④有矛盾     

二．养老中的主要问题

1。您是否担心自己的养老问题：

①不担心      ②不太担心      ③非常担心

2。你认为现在的老年人在养老方面主要面临哪些困难：（可多选）

①生活没人照料     

②身体不好、活动不便（多指由于身体疼痛而造成的活动不便）     

③孤独、无聊      ④物质生活得不到保障           ⑤生病期间的照料     

⑥其他   请填写＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

3。您认为子女在给父母养老方面主要面临哪些困难：（可多选）

①时间分配难，无法兼顾工作和陪伴父母的时间

②经济负担加重      ③子女距离父母较远，距离跨度大                   

④老人健康问题多，增加子女负担      ⑤和父母不能有效的沟通     

⑥其他   请填写＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿     

4。您认为养老问题应该由谁来承担：（可多选）

①子女      ②政府      ③工作单位      ④社区     

⑤社会      ⑥其他      请填写＿＿＿

三．养老方式选择

1。您希望通过怎样的养老方式进行养老：