尊敬的朋友：您好！我们是社会工作专业的学生，请原谅打扰了您的工作和休息！我们正在进行孝与养老观念的调查，希望通过对这一问题的研究，促进家庭和谐，恳请您的合作与支持。

本调查不用填写您的姓名和单位，所有问题的答案也没有正确与错误之分，您只要根据自己的认识或实际情况做出回答就可以了。若无特殊说明，调查表中的问题只能选择一个答案，您只需在符合自己认识或实际情况的答案上划“√”，或者在“　　　”上填写适当内容。您的回答将代表众多和您一样的朋友，仅用于统计分析，相信您会认真完成。93838

祝您万事如意，心想事成！ 

一、个人及家庭的基本情况

1。 您的性别： ① 男　 ② 女

2。 您出生于　　　　年

3。 您现在居住在： ① 城市 ② 农村

4。 您的职业身份：

　　① 学生 ② 工人 ③ 农民 ④ 公务员 ⑤ 企事业管理人员

⑥ 专业技术人员 ⑦ 个体或私营业主 ⑧ 离退休人员 ⑨ 无业人员 ⑩ 其它

5。 您去年一年的总收入（实物收入请折算现金）约：

　　① 无收入   ② 1万元以下  ③ 1-3万元  ④ 3-6万元  ⑤ 6-15万元  ⑥ 15万元以上

6。 您的文化程度：

　　① 文盲  ② 小学  ③  初中  ④高中或中专  ⑤ 大专  ⑥ 大学本科及以上

7。 您的宗教信仰：

　　① 无宗教信仰  ② 佛教  ③ 道教  ④ 基督教  ⑤ 伊斯兰教  ⑥ 其它

8。 您的健康状况：

　　① 很健康 ② 比较健康 ③ 一般 ④ 不太健康 ⑤ 很不健康

9。 您的父母：① 健在，现年　　岁　 ② 去世，去世于　　年

10。 您的母亲：① 健在，现年　　岁　 ② 去世，去世于　　年

11。 过去一年中，您与您的父母（双方或其中一方）住在一起的时间大约：

　　① 未曾一起住 ② 不足1个月 ③ 1-3个月 ④ 3-6个月 ⑤ 6个月以上

   ⑥ 常年 ⑦ 父母均已去世

12。 您有　　个哥哥，　　个姐姐，　　个弟弟，　　个妹妹

13。 你的婚姻状况：    ① 未婚（跳答第9题） ② 已婚

14。 您于　　　年结婚。现有　　个儿子，其中　　人已婚；　　个女儿，其中　　人已婚