1、老人及所在家庭

①老干部的基本信息                    ②老人的身体健康状况

③主要家庭成员                        ④家政阿姨的养老服务

2、社区环境

①社区电梯楼道等无障碍设施            ②社区提供的便民居家养老服务

③社区尊老爱老的氛围                  ④老人所在的组织

3、政府政策

①对相关政策的了解                    ②政策的落实情况

③机构主动提供必要信息和协助老人在落实政策上

4、社会组织

①社会机构在居家养老中的角色定位

②现有社会组织提供居家养老模式的利弊

③其他企事业单位在居家养老方面的社会责任

访谈对象基本情况

1、王X清同志：

1945年4月参加八路军129师皮定钧部队，经过大别山突围战，任战士、班长，同年8月加入中国党。1948年调到华东局秘书处接待室任接待员、供审科供给员，1949年南下，上海市委行政处任人事干事、招待所长、管理科副科长，市党校学习半年。1958年任南市区王家码头整风工作组组长、党支部。1960年任？街道党委副兼办事处主任，后又任唐家湾办事处主任。1966年“文化大”被迫害靠边，“五七”干校劳动一年。1970年任南市区副食品公司党委，1972年任徐汇区漕北街道党委负责人，后调到湖南街道党委任负责人。1978年调徐汇区永嘉街道任党委兼办事处主任，在市党校学习半年。1987年离休。

2、汝X九同志：

男，籍贯安徽省利辛县，1926年11月出生，1949年2月参加，1950年10月入党，1985年7月离休，离休前任安徽陶瓷工业公司宣传部长职务，属解放离休干部。现享受副处级待遇。属易地安置老干部。老伴储X萍已退休，有二子一女，现与儿子一起生活。

3、汪X苗同志：

男，籍贯安徽省东金县，1923年5月出生，1944年11月参加，1948年11月入党，1982年11月离休，离休前任安徽省人事局招待所所长职务，属解放离休干部，现享受副处级待遇，老伴已故，有子女 3 人，平日与儿子一起生活。

4、蔡X东同志：

男，籍贯江苏省阜宁县，1929年10月出生，1946年9月参加，1948年11月入党，1989年 11月离休，离休前任玻璃公司经理部干部职务，属解放离休干部，现享受干部待遇。2004年由企业划转至天平街道离休第三党支部。妻子杨X宝，退休职工，有子女3人，平日与老伴一起生活。身体尚好，坚持参加支部学习及活动。

5、陈X平同志：

女，1935年11月出生。1948年6月加入中国，属于解放离休干部，离休前任申贝公司办公室主任，现任天平街道离休党支部，与老公金X兴共同生活，身体状况尚佳，腿脚灵活。

问卷设计

上海高龄老年人社区居家养老服务模式的研究

（以上海H社区服务中心T项目为例）

1、您的性别                   A.男      B.女

2、您的年龄_____________

3、您的身体状况               A.良好    B.行动不便    C. 丧失行动能力

4、您有几个子女_________

5、是否和子女共同居住         A.是      B.不是

6、您所在的社区是否提供老年人便民服务                 A.是    B.否