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以下问卷涉及到您近期对生活的感受与看法，这些认识没有好坏之分，根据自己的现实情况和切身体验回答，并请您仔细阅读每道题目，在所选的文字或数字下面画“√”，谢谢您的配合！
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性别____ 年级____ 专业 ____ 生源: A城镇____ B农村____31638
记分：按选项0---10累积相加，其中带＊的选项为反向题（如第一题选好极了为6分，精神很好为5分，精神不错为4分，精神时好时坏3分，精神不好2分，精神很不好1分）。
＊一、你的总体感觉怎样(在过去的一个月里)?
好极了 精神很好 精神不错 精神时好时坏 精神不好 精神很不好
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二、你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼(在过去的一个月里)?
极端烦恼 相当烦恼 有些烦恼 很少烦恼 一点也不烦恼
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＊三、你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思文、情感或感觉(在过去的一个月里)?
绝对的 大部分是的 一般来说是的 控制得不太好 有些混乱 非常混乱
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四、你是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做(在过去的一月里)?
极端怀疑 非常怀疑 相当怀疑 有些怀疑 略微怀疑 一点也不怀疑
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五、你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力(在过去的一个月里)?
相当多 不少 有些 不多 没有
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＊优尔、你的生活是否幸福、满足或愉快(在过去的一个月里)?
非常幸福 相当幸福 满足 略有些不满足 非常不满足
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＊七、你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思文或记忆失去控制(在过去的一个月里)？