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下面是对您孩子状况的描述，请在每一题中最能恰当描述您孩子反应的数字上划“√” 。
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从不 很少 有时 经常 总是
1、他总为一些事情担心/苦恼，且很难让自己停止担心/苦恼。0 1 2 3 4
2、他担心自己会在别人面前做傻事。36323
3、 他反复检查自己是否已把事情办妥(如是否已关好门、已关好水龙头等)。0 1 2 3 4
4、他由于担心而紧张、不安或发脾气。 论文网
5、他害怕向成人寻求帮助。 0 1 2 3 4
6、他没有您陪伴不愿意睡觉(在家里或其它地方)。 0 1 2 3 4
7、他怕高。 0 1 2 3 4
8、他由于担心而难以入睡。 0 1 2 3 4
9、他每天反复洗手。 0 1 2 3 4
10、他害怕拥挤或封闭的地方。 0 1 2 3 4
11、他害怕碰见不熟悉的人或与其交谈。 0 1 2 3 4
12、他担心不好的事会发生在他/她父母身上。 0 1 2 3 4
13、他怕雷雨。 0 1 2 3 4
14、他每天花大部分时间担心各种各样的事。 0 1 2 3 4
15、他害怕在全班小朋友面前说话(如表演、讲话)。 0 1 2 3 4
16、他担心一些坏事情可能会发生在自己身上(如迷路或被绑架)，因此再也见不到您。0 1 2 3 4
17、他游泳时易紧张。 0 1 2 3 4
18、他必须将东西准确地放在合适的位置上，以防糟糕的事发生。0 1 2 3 4
19、他担心自己将会在别人面前做尴尬的事。 0 1 2 3 4
20、他害怕昆虫和/或蜘蛛。 0 1 2 3 4
21、他反复回想不好的或愚蠢的想法或形象。 0 1 2 3 4
22、您将他交给保姆或送到幼儿园离去时，他变得很沮丧。0 1 2 3 4
23、他害怕走近小朋友群体并加入他们的活动。 0 1 2 3 4
24、他怕狗。 0 1 2 3 425、他做离开您的噩梦。 0 1 2 3 4
26、他怕黑。 0 1 2 3 4
27、他必须不断想些特别的想法(数字或词)，以防不好的事发生。0 1 2 3 4
28、当看起来没必要时他也会寻求安慰。 0 1 2 3 4
29、他过马路时易紧张。 0 1 2 3 430、 您认为您孩子最担忧的问题是什么， 请具体说明： 0 1 2 3 4
31、 他/她曾经历过很不好的或创伤性的事(如严重意外事故、家庭成员/朋友死亡、攻击、抢劫、灾难)。是 否
请简要描述您孩子经历的这件事：
注：如果 31 题您回答“否” ，请不要回答 32-36 题；如果回答“是” ，请务必回答 32-36 题。
32、做有关此事的噩梦。 0 1 2 3 4
33、回忆此事时变得沮丧。 0 1 2 3 4
34、提起此事时变得沮丧。 0 1 2 3 4
35、突然表现得好像正又一次经历这件事。 0 1 2 3 4
36、当提起这件事时，表现出害怕的躯体迹象(如出汗、颤抖或心跳加快)0 1 2 3 4