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1、您的性别： □男 □女
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2、您的年龄： □16—25岁 □26—45岁 □46—65岁 □66岁及以上
3、您的学历： □高中及中专 □大专 □本科 □研究生及以上
4、您的职业： □学生 □个体户 □企事业单位 □公务员
5、您在本地生活的时间： □1—5年 □6—10 年 □10年以上
6、您对自己所居住社区的公共服务设施配套情况满意吗？ 37402
□很满意 □基本满意 □一般 □比较不满意 □很不满意
7、根据日常经验，您认为最需要但配套不足或无配套的公共服务设施有哪些？
□文化娱乐设施 □体育设施 □行政管理与社区服务设施 □社会福利与保障设施
□医疗卫生设施 □市政公用设施 □商业金融服务设施 □教育设施
8、如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要是什么原因？ 论文网
□数量不足 □距离远 □缺少趣性 □过于昂贵 □设施陈旧 □服务差
9、从您家到最近的幼儿园、小学、初中大约有多远？
□300米以内 □500米以内 □1000米以内 □1000米以外
10、如果您居住地附近的中小学操场能够免费对外开放，您会经常使用吗？
□从不 □不经常 □偶尔 □经常
11、您居住的地方，是否单独设有社区服务中心？ □是 □否
12、距离您所居住的地方最近的老年人服务设施是哪项？
□老年大学 □养老院 □老年人活动中心
13、如果您是一位老年人，您是否愿意入住养老院？ □是 □否
14、您居住地附近有以下哪种医疗卫生服务设施？ □综合医院 □社区诊所
15、您一般到哪里买菜？ □地摊 □农贸市场 □附近超市
16、离您家最近的菜市场（或农贸市场有多远？）
□200米左右 □500米左右 □1000米左右 □大于1500 米
17、您所在居住区有无公共厕所？ □有 □无
18、您认为公共厕所设置在哪里比较好？
□靠近居住区 □商业网点 □绿地广场 □社区服务中心
19、您认为公共服务设施对您选择居住区的重要程度是：
□十分重要 □比较重要 □一般 □不太重要