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    上海居民健康情况调查表
    编号__________                               填表人____________________
                                                  填表日期______年____月____日
    注:请在□内打√或在__上填写
    一、一般情况
    1. 性别________        年龄________         职业________
    2. 文化程度    A 小学或以下□    B 初中□    C 高中及高职□
    C 本科□    D 研究生及以上□
    3. 家庭年总收入    A 5万以下□    B 5-15万□      C 15-30万□      D 30万以上□
    4. 家庭住址______________区______________镇/街道______________路___________号
    (请最好详细填到小区地址)
    在目前住址的居住时间 A 半年以内□    B 半年到1年□        C 1-2年□
    E 2-5年□        F 5年以上□
        若居住时间小于1年,请填写搬迁前地址
    ______________区______________镇/街道______________路___________号
    5. 工作地址______________区______________镇/街道______________路____________号
    在目前的时间  A 半年以内□    B 半年到1年□        C 1-2年□
    E 2-5年□        F 5年以上□
    二、生活习惯
    1. 本人饮酒习惯    A 不饮□        B 偶尔□        C 经常□
    啤酒□ 黄酒□ 白酒□ 红酒□        ____次/周____两/次
    是否曾戒酒        A 是□    (已戒____月)    B 否□
    2. 本人吸烟习惯    A 不吸□        B 偶尔□        C 1-10支/日□    
    D 11-20支/日□        E 20支以上/日□
    是否曾戒烟        A 是□    (已戒____月)    B 否□
    是否被动吸烟    A 是□        B 否□
    (注:指每周至少一天内15分钟以上暴露于吸烟者呼出的烟雾口)
    3. 配偶吸烟习惯    A 不吸□        B 偶尔□        C 1-10支/日□    
    D 11-20支/日□        E 20支以上/日□
    4. 家人吸烟情况    A 无□        B 有□
    5. 饮食习惯    A 素食为主□      B多食动物性食物□
    水果、蔬菜        A 常吃,每天___次     B 一般,每周___次    C 少,每月___次
    乳制品            A 常吃,每天___次     B 一般,每周___次    C 少,每月___次
    海产品            A 常吃,每天___次     B 一般,每周___次    C 少,每月___次
    6. 每周吃煎炸、烟熏或烧烤食品的次数        A 不吃□    B 1-2次□    C 大于2次□
    7. 饮茶习惯(指几乎每天饮茶)    A 是□        B 否□
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