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8. 每周烹调时间 A 经常，每天___次 B 一般，每周___次 C 少，每月___次
9. 食物主要烹调方式 A 煎□ B 炒□ C 蒸□ D 煮□ E 烤□ F 其他□
10. 饮用水来源 A 纯净水□ B 自来水□ C 地下水/井水□ D 河水□
11. 清洗食物水源 A 纯净水□ B 自来水□ C 地下水/井水□ D 河水□
三、居住及工作环境
1. 平均每日在居住地时间 A 小于4小时□ B 4-8小时□ C 8-12小时□
D 12-16小时□ E 12-16小时□ F大于20小时□
2. 平均每日在工作地时间 A 小于4小时□ B 4-8小时□ C 8-12小时□
D 12-16小时□ E 12-16小时□ F大于20小时□
3. 每天室外活动时间 A 1小时以内□ B 1-2小时□ C 2-4小时□ D 4小时以上□
4. 出行方式 A 走路□ B 自行车或电动车□ D 公交车□ E 地铁□ F 开车□
5. 每天乘坐公交或开车的时间(含等车时间)
A 1小时以内□ B 1-2小时□ C 2-4小时□ D 4小时以上□
6. 家庭厨房与客厅或卧室是否分开 A 是□ B 否□
7. 厨房是否使用抽油烟机 A 是□ B 否□
8. 厨房主要燃料 A 煤□ B 液化气□ C 天然气□ D 电□ E 其他□
9. 住房附近是否有饭馆 A 是□ B 否□
10. 住房外35米内是否有车流量多的街道或交通主干线 A 是□ B 否□
11. 住房外200米内有无 A 汽修厂或加油站□ B 蓄电池厂□ C 印刷厂□
D 冶炼厂□ E 油漆厂□ F 无□
12. 住房附近有无 A 火力发电厂□ B 煤气厂□ C 炼油厂□
D 焦化厂□ E 无□
13. 卧室离马路距离 A 10米以内□ B 10-20米□ C 20-50米□ D 50米以外□
14. 卧室通风情况 A 好□ B 一般□ C 不好□
15. 近期房屋是否进行过家居装修 A 否□ B 是□(______月前)
16. 工作场所吸烟情况 A 无□ B 有□
17. 工作场所离马路距离 A 10米以内□ B 10-20米□ C 20-50米□ D 50米以外□
18. 卧室通风情况 A 好□ B 一般□ C 不好□
四、健康情况
1. 身高_________cm 体重_______kg
2. 健康状况 A 好□ B 一般□ C 差□
3. 心理状态 A 好□ B 与以往一样□ C 不良、烦躁□
4. 既往重大疾病名称_____________________ 患病时间_______月/年前
治疗情况 A 完全痊愈□ B正在治疗□ C 未痊愈□