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家长年龄___________性别_______职业__________________文化程度________
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与孩子的关系_______________孩子年龄_____________性别________________
请在下列各题的答案中，选择您赞同或符合您情况的一项，填写在括号里。
1、您最关注孩子的什么方面 ：( )9287
A、品德 B、个性与脾气 C、学习 其他__________
2、您当着家人或朋友的面，会对孩子就进行批评。( )
A、从不 B、有时 C、经常 D、说不清
3、您是否了解你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈等）：( )
A、了解 B、不了解
4、您和孩子的交流时间（次）：( )
A、每天有 B、几天一次 C、一星期 D、几乎没有
5、你和孩子的交流方式：( )
A、正式谈话 B、闲聊 C、游戏 D、讲故事 E、第三人传达
6、您家里有没有孩子专用书桌或读书角。（ ）
A、有 B、没有
7、您家庭有没有电脑。（ ）
A、有 B、没有
8、您是否经常带孩子去书店。（ ）
A、经常 B、有时去 C、很少去 D、没去过
9、您和孩子经常在一起看书吗？（ ）
A、经常 B、有时 C、很少 D、没去过
10、您家中订有几份报纸或杂志。（ ）
A、没有 B、一份 C、两份 D、两份以上
11、您对孩子的学习习惯和状况是否满意 ：( )
A、满意 B、 较满意 C、不满意 D、很不满意
12、您的孩子每天在家自主学习的内容：( )
A、学校作业 B、父母布置的作业 C、 其他兴趣类
13、教育是学校的事，父母（监护人）供养孩子吃穿用就行了。( )
A、赞同 B、不赞同
14、您的孩子的生活习惯怎么样？ ( )
A、自主性强。自己的事情自己做，如按时起床，扫地、洗小衣物等小家务事
B、自主性差，总得大人督促提醒，很少做家务
C、孩子只管把学习搞好就行了，任何家务不用做
15、您的孩子的学习习惯怎么样？ ( )
A、需要大人提醒他先写作业，然后在看电视或者玩自主性很强。
B、自己知道学习，不用怎么操心，放学回家后先完成作业，然
后才看电视或者玩
C、顾不上管他，反正作业他得写，有时会写到很晚才完成
16、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：( )
A、得心应手 B、无能为力 C、希望能得到帮助
17、您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致 ：( )
A、一致 B、不太一致 C、 不一致 D、很不一致