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这是一份由劳动与社会保障专业在校大学生所开展的独居老人养老护理需求调查，目的在于了解独居老人的生活现状与护理需求，以便更好地提供社区独居老人养老护理需求。竭诚希望能够获得您宝贵的意见。访问过程中，如有任何让您感觉不适的问题，您可以拒绝回答或终止访谈。访谈大约会耽误您15分钟的时间，如带来不便，望见谅！
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完成相关原因备注：____________________________________________
第一部分：个人资料
1、请说明您的性别？（ ）
A、男 B、女
2、请问您今年多少周岁？ _______周岁
3、请问您独居原因？（ ）
A、丧偶 B、离异 C、一直未婚
D、其他（请注明）________________________
4、请问您的最高学历？（ ）
A、未受正式教育 B、小学 C、初中
D、高中（包括职业高中）或中专（包括职业中专）
E、大学 F、其他（请注明）____________________
第二部分：护理状况
5、请问您现在的生活中是否有人护理？ （ ）
A、有 B、没有 C、时而有时而没有
6、请问您最希望得到满足的是哪个护理需求？ （ ）
A、精神护理需求 B、医疗护理需求 C、日常生活照顾需求
D、其他（请注明）_____________________
7、请问有专门的护理人员为您提供护理服务过吗？ （ ）
A、有（请从第8题继续） B、没有（请从第9题继续）
8、护理员提供的护理水平程度您满意吗？ （ ）
A、满意 B、较满意 C、一般 D、较不满意 E、不满意
9、您是否有较严重的慢性疾病或残病？ （ ）
A、有，有几种？_______ B、没有
10、您觉得请护理员的话经济负担怎样？ （ ）
A、非常重 B、比较重 C、一般 D、不太重 E、不重
11、您对医疗照顾满意程度如何？ （ ）
A、满意 B、较满意 C、一般 D、较不满意 E、不满意
12、您对自己的健康状况满意吗？ （ ）
A、满意 B、较满意 C、一般 D、较不满意 E、不满意
第三部分：社会交往及帮助评估
13、在过去的一周您曾与人（包括朋友、亲戚或其他人）通电话吗？（不论是您打出或者是人家打给您） （ ）
A、两次以上 B、两次 C、一次
D、一次也没有（请从第15题继续）
14、与您通过电话的是谁？（可多选） （ ）