慢性病患者对社区慢性病管理的认知情况调查一：基本信息1、你的性别：□男 □女2、您的年龄： ______岁（周岁）

3、您目前所患的慢性病类型？78199

□仅高血压病 □仅糖尿病 □仅心脏病 □高血压病和糖尿病 □高血压和心脏病 □糖尿病和心脏病 □患三种以上慢性病 □其他慢性病__________

4、您慢性病的病程？ □≤5 年□ 5～10 年 □10～15 年 □15 年以上

二：就医选择

1、您来社区卫生服务中心就诊的主要目的是什么？（可多选）

□看病、拿药 □健康咨询 □生活方式指导□定期检查 □康复服务 □辅助检查

2、您认为社区机构需要提升的方面有哪些？（可多选）

□挺好的不需要提升 □提高服务质量 □增加药品的种类和数量 □增加检查设备（如 CT、胃镜等）□增加健康宣传 □心理治疗 □其他______ 

三：慢性病管理论文网

1、 您慢性病健康管理的方式主要有哪些？

□自我管理 □社区卫生服务中心管理 □住院管理□专业的慢性病管理公司管理 □多种管理模式相结合 □不管理

2、您是否接受过慢性病建档管理服务？ 

□接受过 □未接受过 □不清楚

3、您是否接受过慢性病随访服务？ 

□接受过 □未接受过 □不清楚

4、您是否接受过高血压和（或）糖尿病和（或）心脏病的健康教育？ 

□接受过 □未接受过 

5、您是否规律的服用相关的治疗药物？

□规律服用 □不规律（偶尔服用、想起来才吃） □不服药

6、您是否在日常生活中注意消除致病的危险因素（比如戒烟、限酒、适量运动）？

□注意 □偶尔注意 □不注意

7、您多长时间会主动去医院体检自己的身体？

□≤6个月 □＞6个月，≤1年 □＞1年 □不体检