□提神        □消除烦恼        □危害健康          □有风度

16、您是否吸烟？

□不吸烟        □偶尔吸烟          □经常吸烟

17、您认为饮酒对健康是否有影响？

□有一些            □有严重影响           □没有

18、您是否饮酒？

□滴酒不沾       □偶尔      □经常但适量       □酗酒

19、您认为过度玩手机有对健康什么影响？

□无害健康          □对眼睛伤害很大         □会手指麻木       □影响智力    □可能造成颈椎反弓     □会造成慢性劳损        □影响生物钟

20、您平时玩手机吗？

□从不          □偶尔          □经常          □总是

21、您认为让您饭前不能洗手的原因？ 

□餐厅没有水龙头         □太麻烦      □没有饭前洗手习惯      □其他

22、你是否有饭前洗手的习惯？

□从不          □偶尔         □经常         □总是

23、您的健康方面知识的获取渠道？（多选）

□报刊杂志       □课堂       □新闻       □网络     □同学       

□电视节目         □健康方面讲座       □专业医护工作者      □家长

24、您一般余暇时间会？

□学习  □参加体育活动  □看报刊杂志及电视  □玩游戏  □逛街   □其他

25、你现在的学习压力 ？     □。过大        □过小        □还可以

26、对于目前的学习任务，你已经感到力不从心 

□。是           □有时觉得        □从没有 

27、你认为目前你的压力来自于

□。老师的期望        □。家庭的期望         □自己的期望          □社会的期望

28、当别人批评你时，你会       □。接受批评    □为自己辩解     □不知所措

29、你认为影响你情绪变化的最大因素是   

□。人际关系   □。学习成绩    □。家庭困扰 □。学校管理制度

30、假如你遇到不顺心的事，你通常会向谁倾诉 ？

□。家长     □。老师     □。朋友  □。不会向他人倾诉

31、你在遇到挫折的时候，求助的对象主要来自？

□家人     □朋友       □老师       □同学

32、你是否受过很大挫折？你能否面对？ 

□。受过，在心理上留下了阴影        □受过，能承受，没问题 

□没受过，但应该能承受             □没受过，不知道自己能否承受 

33、当发现自己存在心理问题时你会 ？

□找心理咨询师咨询   □向同学倾诉    □向父母说   □向老师咨询   □自己解决