泰州市城镇医疗救助对象的医疗需求研究尊敬的受助对象：您好！为掌握泰州市医疗救助对象的现状，对于泰州市现在的医疗救助的效果进行评价，也通过这次的调查为泰州市以后医疗救助的发展指明方向。特别组织了这次调查，本问卷不及姓名，不分对错，您的答案仅作为我们统计分析使用，请您认真作答。感谢您百忙之中抽出宝贵的时间参与，谢谢合作！ 82476

您的性别 [单选题] [必答题]

○ 男

○ 女

您的年龄 [填空题] [必答题]

  _________________________________

您的学历 [单选题] [必答题]

○ 初中及以下论文网

○ 高中

○ 大专

○ 本科

○ 研究生及以上

您的家里的人口 [填空题]

  _________________________________

您的家庭月收入及支出情况？月医疗支出？ [矩阵文本题] [必答题]

月收入 ________________________

月支出 ________________________

医疗支出 ________________________

收入的主要来源 [单选题] [必答题]

○ 工资

○ 低保金

○ 其他

您的就业情况 [单选题] [必答题]

○ 无业

○ 临时工作

○ 固定工作

参加医疗保险的情况 [单选题] [必答题]

○ 没有参加任何医疗保险

○ 参加了城镇基本医疗保险

○ 购买了商业医疗保险

您近两周内是否患病 [单选题] [必答题]

○ 是

○ 否

您是否去医院就诊 [单选题] [必答题]

○ 是

○ 否

您近期或者长期受什么疾病的困扰 [填空题]

  _________________________________

您家人的健康状况 [单选题] [必答题]

○ 很少得病

○ 偶尔得病

○ 经常得病

○ 长期患病

您今年是否住院治疗过 [单选题] [必答题]

○ 是

○ 否

您是否有过有病不就医的情况 [单选题] [必答题]

○ 一直不就医

○ 经常不就医

○ 偶尔不就医

○ 没有这种情况

您有病不就医的原因 [多选题] [必答题]

□ 医疗救助金额太小（比例太低）

□ 病种不在救助范围内

□ 救助要先垫付（自己没钱垫付）

□ 救助起付线（门槛费太高）

□ 医院离得远（就医不方便）

□ 其他原因 _________________

您是否有过有病应住院未住院的情况 [单选题] [必答题]

○ 是

○ 否

您未住院的原因 [填空题] [必答题]

  _________________________________

您觉得您未获得医疗救助的原因 [多选题] [必答题]

□ 门诊救助不在范围

□ 病种不在范围

□ 不知道如何利用

□ 没有生病

□ 费用高于封顶线

□ 其他 _________________

您对泰州市现在的医疗救助模式是否满意 [矩阵量表题] [必答题]

1 2 3 4 5

满意程度 ○ ○ ○ ○ ○

您最想了解的有关医疗救助的内容 [多选题] [必答题]