对50例主动脉瘤腔内隔绝术围手术期的护理体会

doi:10。3969/j。issn。1674-4985。2014。22。034

胸。腹主动脉瘤是指动脉壁局部或弥漫性的异常扩张或撕裂,引起或不引起临床症状,瘤状破裂为其主要死亡原因,它是血管疾病中病情最凶险的状况之一,不及论文网时治疗预后极差。近年来随着医学检查技术的进步,在术前诊断率上逐年上升,据文献报道,100万人中有5～10人发病[1],但多是急性发病。后由国外引进的微创介入治疗,使国内的胸。腹主动脉瘤的治疗上了一个新台阶,此法具有安全。简捷。疗效确切等优点,为高龄。高危患者提供了治疗机会,通过微创介入的方法获得了较好的临床效果,生存率提高,病死率已下降为l8。27百分号[2-3]。急性期死亡率仍然很高,如不予以治疗,早期病死率高达每小时增1百分号,后期病死率高达70百分号～90百分号[4]。回顾分析本院2010年1月-2012年12月期间对50例胸。腹主动脉瘤患者行了腔内隔绝术,积累了一定的围手术期的护理经验,现报告如下。

1资料与方法

1。1一般资料选取本院血管介入科2010年1月-2012年12月住院期间手术的患者,回访资料完整的50例患者,其中男39例,女11例;年龄39～86岁,平均65。2岁。其中22例有突发胸。腹疼痛,46例有高血压病史,5例有冠心病病史,12例合并糖尿病病史,所有患者术前均行CT增强扫描+血管三维重建,确诊为胸。腹主动脉瘤的患者,其中胸主动脉瘤为16例(均为夹层动脉瘤,DeBakeyⅢa型10例,Ⅲb型6例,其中11例夹层累及腹主动脉),腹主动脉瘤为34例(其中32例累及髂动脉)。术前患者经控制心率。降血压。镇痛。镇静。监测等处理,病情相对稳定。

1。2方法在外周介入导管室,患者气管插管全麻成功后,常规消毒。铺巾。暴露双侧股动脉,固定后,依据患者术前CTA选择穿刺入路,置入动脉鞘,并在鞘内注入肝素抗凝,送入带刻度的猪尾巴管主动脉造影,胸主动脉瘤或夹层在弓步造影(见图1。图3),腹主动脉瘤应在平L1椎体水平行腹主动脉造影,以确定双肾动脉与瘤体的位置关系,便于铆钉病变区域,以确定病变部位,测量所需支架与肾动脉距离。支架的类型。规格。部分夹层动脉瘤为辨别真假腔,需要从穿刺肱动脉造影,总之依据病情需要选择穿刺入路,手术过程中,为防止血栓形成,应全身肝素化后,一般按公斤/体重计算,大致为4000～6000U肝素,经血管置入超硬硬导丝,然后送入合适的主动脉带支架主体,到达主动脉瘤预定部位后释放,绝大部分腹主动脉瘤需要经对侧股动脉置入髂动脉支架防止内漏,接对侧髂动脉支架,应用相应大尺寸的球囊进行预扩,释放完毕后若出现渗漏,应再次进行球囊扩张,使支架与支架充分贴合。完毕后再次造影,胸主动脉瘤要证实锁骨下动脉血流通畅,腹主动脉瘤要证实双侧肾动脉及双侧髂动脉血流通畅(见图2。图4),后予以切口缝合或缝合器缝合,术后定期换药,依据病情是否送ICU或普通病房继续治疗。

1。3护理

1。3。1围手术期护理准备主动脉瘤介入治疗绝大部分为择期手术,无论是病房还是介入导管室都要做到积极术前准备工作,必须及时对患者行CTA或MRA检查,了解动脉瘤情况,此外包括常规的三大常规。生化。肝功。肾功。凝血。常规心电图。腹部和泌尿系B超。心脏彩超,部分老年患者要求检查颈动脉。椎动脉彩超。脑多普勒,少数高危患者要行颅脑MA和血管成像检查,因为日益复查的医患关系无形中加大患者的检查范围;护理上管穿护士必须快速为患者术区备皮。测身高。体重。导尿。静脉留置针。密切观察生命体征变化,及时发现问题,及时汇报医生,部分需要急诊的患者入院后积极做好术前准备,嘱患者术前禁食,并做好转运介入导管室的安全转运工作,护士必须要求医生跟随转运。

在介入导管室要及时紫外线消毒一般要求大于30min,并依据医生手术方案和要求准备相关物品,由于介入导管室不同于外科手术室,部分手术器械及必须手术物品不齐全,如手术器械包,血管切开。缝合包。电刀等,当然各种导管。导丝。支架规格是否齐全以备术中选用,抢救箱中抢救药品是否齐全,依据患者病情是否需要准备特殊的药物,血管活性药物。心律失常药物。除颤仪。呼吸机。吸痰机是否能正常工作,由于介入导管室消毒要求及无菌程度与外科手术室有一定的差距,所以要求进入介入导管室的医护人员严格按照手术室要求,穿戴介入室规定的衣帽。鞋子。口罩,无菌区与办公区要分开,防止出现污染,术中及时发现问题报告医生予以纠正。

术中后一般需送重症监护室观察治疗,备好球囊。心电监护仪。吸痰机。除颤仪等和手术中一位医生护送患者回病房,积极做好安全转运工作,并与重症监护室做好交班工作。

1。3。2围手术期患者心理护理主动脉瘤患者一般病情危重,主管医生都会同患者详细沟通,详细告知病情,当患者得知病情后一般都紧张。焦虑。部分患者会情绪激动,引起患者病情变化,主要是出现血压升高,若血压不能及时控制或骤升骤降,都会导致动脉瘤破裂出血,一旦破裂,患者死亡。所以,对所有疑似或确诊的动脉瘤患者,主管护士就应该立即对患者进行健康教育指导,一般专科都有针对病情制作的宣传册,上面会图文并茂的介绍病情,治疗方法。病情演变等,护士需要一定的时间对患者详细讲解一下,引导患者情绪,使其配合医生检查和治疗,重点告知患者介入微创优点。优势。方法,增强患者战胜疾病的信心,缓解患者紧张情绪,此外对患者家属也应该进行健康教育,稳定情绪,打消他们的顾率,缓解紧张,取得配合。主动脉瘤的患者有时会出现突发的胸腹痛,考虑动脉瘤增大撕裂内膜所致,疼痛剧烈而严重,患者难以忍受,疼痛性质的变化提示动脉瘤有进展,此时主管护士需观察病情,重视患者疼痛的部位。性质。与之前有何不同,为医生判断病情提供准确的资料,并依据医嘱及时应给以阿片类镇静止痛药物。

主动脉瘤腔内介入术后,要指导患者家属为患者创造安静。舒适的环境,减少探视,让患者安静休息。治疗,并提供高蛋白。易消化饮食,嘱患者多食水果。纤维素。蔬菜,保持身心舒畅,可定期为患者做腰背部按摩或指导患者做肢体屈伸活动,以减轻患者长时间卧床带来的不时感觉,主管护士要观察术口情况变化,及时报告医生。此外术后,患者一般都比较放松,情绪比较稳定,多数患者会认为病情已经治愈,对医生的依从性变逐渐变差,往往忽视了对血压的控制,进而出现夹层动脉瘤的逆向撕裂,再次需要手术治疗,当发现不及时则危及生命,本组有两例患者,术后未严格按照医生要求控制血压并定期复查CTA,术后两年出现夹层动脉瘤破裂,其中1例死亡,1例发现及时,行全主动脉弓置换术,术后恢复良好。所以术后对患者及家属的宣教工作对动脉瘤的恢复也十分重要。本组50例患者由于手术前健康教育到位,手术准备顺利,手术效果理想。

1。3。3围手术期血压护理血压调节绝对是主动脉瘤的重中之重,在整个主动脉瘤的演变过程中起到绝对性作用,高血压易造成夹层或动脉瘤的破裂,对可疑或确诊的主动脉瘤患者,按动脉瘤的专科常规护理,如术前的血压控制条件允许下应尽量血压控制在120/80mmHg水平,绝对卧床休息,24h动态监测血压变化,限制活动,包括:留置尿管导尿,大便保持通畅,避免用力大便,引起血压波动,此外镇静。镇痛也是必要手段。

术中血压避免大起大落,由于全麻下血管活性药物的应用,以及术中导丝和导管的刺激颈动脉窦压力感受器,导致患者血压波动异常,尤其是术中医生紧张手术时,忽视血压变化,手术护士更应时刻提醒医生注意患者血压的变化,随时调整用药。本组1例患者术中出现过血压过低(79/45mmHg),24h后在ICU出现急性大面积脑梗死,不排外除术中血压过低导致大面积脑梗死。

动脉瘤患者术后要继续控制血压,一般根据患者血压的情况调整降压药物类型和剂量,一般情况下,术后2d患者血压相对趋于稳定,可适量减少降压药物的剂量,有静脉改为口服;特殊患者必需根据病情需调整。本组50例患者术后平均监护时间36h,3例较重并发症的患者术后监测72h,其余患者一般能在48h内血压趋于平稳,依据患者心脏。脑血管情况改为口服降压,并每日随机监测血压,但少数依从性较差患者不能按时服用降药物导致血压波动大,引起夹层动脉瘤的逆向撕裂,不得不再次手术,所以说血压调节的好坏贯穿整个动脉瘤治疗的始末。

1。3。4围手术期并发症的护理在微创介入手术中,由于直接在血管腔内操作,易引起血管破裂出血,最直接观察是患者血压。心率。外周血氧饱和度的变化,所以除在术中所必需的监护外,应该为患者建立3条以上通畅的静脉通路,其中中心静脉通道是必须,其余通道以备急用,此外术中导丝。导管对血管的刺激引起血管痉挛,最易引起心律失常,常见为室早,严重的会心脏心脏骤停,而常见的心肌缺血。乃至急性心梗也会失常发生,所以整个介入手术过程中要严密观察患者监测的心电图,及时予以对症处理,本组患者中有1例24h后死于急性心梗,一方面与患者高龄。病情危重相关,但不排除手术中诱发心梗的可能。

主动脉瘤腔内隔绝术中。术后均有可能出现瘤体附壁血栓或斑块脱落,若脱落栓子栓塞发生在下肢,可引起远端肢体缺血,若栓塞发生在脑部,患者会出现意识障碍。失语。昏迷等中风症状,所以术后24h内主管护士必须密切观察患者神志。肢体的动脉搏动,语言对答以及患者肢体的颜色。肤温变化,及时发现问题报告医生紧急处理[6]。本组患者出现1例急性下肢缺血,予以溶栓后缓解不明显,下肢出现花斑,感染性休克,予以术后48h内截掉患肢;其中1例出现急性大面积脑梗死,患者家属放弃积极治疗,术后72h后死亡。

主动脉瘤介入治疗过程中需要对动脉瘤的位置。真假腔判断。手术结束需再次造影显示真血流及支架有无内漏,术中使用大量造影剂,需观察造影剂对肝肾功能变化,绝大多数患者注入造影剂后无反应,但有少数患者出现造影剂反应,如:头晕。口干。恶心。呕吐。严重者出现呼吸困难,极少数患者甚至出现脉搏细弱。四肢冰冷。过敏性休克症状,护理上需严密观察,一旦出现立即急诊处理,给以激素等对症处理,此外造影剂可影响患者肝肾功能,这一过程是缓慢的,早期患者可出现少尿。黄疸。肌酐。尿素氮升高,主管护士要严密观察患者尿量。颜色变化,对于术前常规留置导尿至术后48h,并嘱患者多饮水以利造影剂排出,必要时予以水化,减少造影剂对肾功能的损伤。

2结果

本组50例胸。腹主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术治疗全部获得成功,手术时间平均约2h。术中个别患者出现小幅度的血压波动和血氧改变,经对症处理均好转,未出现大出血。休克并发症,2例血氧低出现术后拔管延迟,延迟8h后拔管,患者恢复良好;其中1例患者术后出现创口感染,愈合缓慢;1例急性下肢缺血,术后48h予以截肢;1例术后24h死于急性心肌梗死;1例急性脑梗塞者术后72h后死亡,其余患者随访1～3年,平均随访1。5年,其中2例患者出现内漏,1例患者出现升主动脉夹层动脉瘤,后行外科升主动脉置换术,术后恢复良好,余患者血压控制良好,随访至今暂无并发症发生。

3讨论

主动脉瘤行腔内隔绝术与外科手术相比,手术创伤小,介入术中护理若能严格观察病情,为医生提供了有价值的诊断资料,及时制定可行的护理计划并实施于行动,可降低患者病死率,对于部分患者出现术后切口感染不愈合问题,要从多个方面考虑,一个是目前国内介入室采用的是普通消毒措施,增加感染几率;二是认为腔内隔绝术为微创手术,术前预防感染及术后抗感染不够及时。而对术后出现大面积脑梗死情况,可以查到的直接线索为术中出现较低血压,所以对老年患者低血压也是一种致命的损害,尽量避免出现血压波动,所以术中护士注意力不同于医生专注于手术,更应发挥早发现。早报告减少出现类似情况发生,此外患者的心电观察。神志观察也是必须的,术后对患者健康教育同患者中远期疗效也是密不可分;因此可以认为医护良好配合是整个介入手术成功的关键。

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