抢救1例自发性食管破裂的护理体会

自发性食管破裂的患者起病急,病情发展迅速,常易被误诊。漏诊,病死率高达60百分号。我科于2012年1月收治1例自发性食管破裂患者,经2个多月积极抢救与护理,最终治愈出院。现将护理体会报道如下。

1临床资料

患者男,63岁,因论文网胸闷。呼吸困难。呕吐1d而在当地医院行胸腔闭式引流手术后不见好转而转入我科。患者有饮酒史。入院时患者神志清,精神不振,胸闷,呼吸困难,体温38°,脉搏96次/min。呼吸28次/min。血压100/70mmHg,带胸腔闭式引流管一条,有褐色浑浊液引出。CT示左胸腔积液。经口服美兰及钡餐检查确诊为食管破裂。立即采取禁食。行胃肠减压。以后又陆续行胃造瘘术。空肠造瘘术。应用抗生素。给予营养支持等一系列措施,于入院第62d经食道造影检查示裂口已愈合,3d后开始经口进食流质,逐渐过渡到软饭。普食,最后治愈出院。

2护理

2。1心理护理自发性食管破裂患者发病急,病情重,患者与家属对疾病的认识不足,情绪难免出现急躁。焦虑,恐惧。所以要求医务人员要安抚患者及家属的情绪,耐心向患者及家属解释发病原因,治疗措施及临床护理,让患者及家属及时了解所患疾病的知识,配合临床治疗及护理,共同与疾病作斗争。

2。2病情观察自发性食管破裂患者起病急,病情重,病情变化快,所以要严密观察患者神志。体温。脉搏。呼吸。血压等生命体征变化。自发性食管破裂患者临床表现无特异性,似胸腹急症,易漏诊与误诊,有文献报道,自发性食管破裂的病死率与发病确诊时间密切相关,及时确诊是抢救成功的关键。密切注意体温的变化,因患者多伴有高热,如体温>39°,应立即行物理降温,必要时通知医生行药物降温。如有呼吸困难者,应观察缺氧症状有无改善,有无紫绀及血氧饱和度的变化。如出现紫绀。脉搏快。血压下降。患者烦躁不安,应警惕休克的发生,立即报告医生配合抢救。做好危重患者护理记录,准确记录24h出入量。

2。3管道护理由于自发性食管破裂患者带的管道较多,所以各种管道要做好标识,妥善固定,以防脱落。护士应对患者及家属宣教留置导管的重要性,强调拔管的风险,对烦躁不安的患者要做好肢体约束,尤其夜间。

2。3。1胃肠减压能减少胃液返流对裂口的污染和刺激,要妥善固定,保持引流通畅,每日观察并记录引流液的量。颜色。性状。如引流量大于500ml/d,应报告医生处理。若为胆汁样引流物,则为插管过深,应轻拔胃管,使胃管末端恰好在胃体部。因患者禁水。禁食时间较长,病情较重,长期卧床,机体抵抗力下降,易引起细菌感染,所以要保持口腔清洁。常规口腔护理2次/d,指导患者经常用淡盐水漱口。口唇干裂者涂石蜡油。

2。3。2空肠造瘘管一般于术后第3d开始自造瘘管注入营养液或流质食物,每次注入前后要用生理盐水冲洗管道,避免食物堵塞管腔,完毕用无菌纱布包好,别针妥善固定,避免脱出。食物要保持新鲜,防止被细菌污染。留管期间要注意预防各种并发症。营养制剂选择不当,配置不合理,营养液污染或护理不当都能引起各种并发症。如:胃肠道并发症。代谢性并发症,出现恶心。呕吐。腹泻。水电解质紊乱等。注意观察造瘘口周围情况,保持清洁干燥,注意有无红肿。破溃。疼痛等现象,如有情况及时报告医生。

2。3。3胸腔闭式引流护理患者病情稳定后取半卧位,有利于胸内积液。积气的排除,促进肺复张。水封瓶应低于引流口60cm,引流管应妥善固定,防止脱出。保持引流管各处密闭,无扭曲。受压。脱落。保持引流通畅,自上而下挤压引流管1次/h,防止堵塞。每日观察并记录引流液的量。色。性质,当引流不畅时,应查明原因及时报告医生处理。每日观察引流瓶内水柱波动情况,水柱波动范围4～6cm,如发现异常,及时报告。每日在无菌操作下更换引流瓶内生理盐水。保持引流装置无菌,防止感染。开始时每日用生理盐水加庆大霉素冲洗胸腔。

2。3。4深静脉置管护理保持导管固定,通畅,防止脱出。注意输液速度及量,防止过快,引起心衰。因患者身体比较弱,特别是老年人。每日更换无菌敷料,导管周围每日用0?q5百分号碘伏消毒液擦拭。每天输液后用肝素溶液封管。

2。3。5尿管的护理保持尿管通畅,加强会阴护理,定时更换尿袋,防止上行感染,每日记录尿量。

2。4保持呼吸道通畅患者因病情重,活动少,高热脱水,术后切口疼痛不愿深呼吸和咳嗽,导致痰不易咳出,易发生肺部感染。肺不张等并发症。故应向患者解释深呼吸和咳嗽的重要性,并教会患者做深呼吸和有效咳嗽的方法,病情稳定后尽量取半卧位,每1～2h深呼吸。咳嗽一次,常规给予化痰药雾化吸入,咳痰困难者可定时吸痰,每2h翻身扣背1次,肺部不张患者指导做吹气球练习。

2。5营养支持营养支持是维系食管破裂患者生命不可或缺的重要措施。由于患者食管缺乏浆膜层,故裂口愈合较慢[2]。再由于禁食禁水时间较长,加之高热。感染,患者负氮平衡严重,不利于裂口的愈合。所以除静脉营养外,还需肠道营养如能全力营养液。牛奶。粥。鸡汤。肉汤。蔬菜汁。果汁等。肠内营养更符合生理需要,安全。有效。价廉,而且有助于维持肠粘膜结构和功能的完整性。静脉营养配置时应严格无菌操作,防止医源性感染。输入时要缓慢匀速,不能超过24h。营养液要保持新鲜,注意饮食的多样性,给予高热量。高蛋白。富含维生素饮食。注入时速度不易过快,注入过程中要观察患者有无恶心。呕吐腹胀。腹泻等情况,如有要及时查明原因,严重时暂停。

2。6出院指导告知患者饮食上要少食多餐,避免油炸。辛辣。坚硬食物,6个月后进普食,进食时要细嚼慢咽,禁烟酒,饭后不能马上平卧,加强肺功能锻炼,每日做深呼吸运动,注意保暖,定期复查,如有不适,及时就诊。

3体会

由于自发性食管破裂起病急,病情发展迅速,酷似某些胸腹急症,很容易漏诊误诊。有文献报道,早期诊断,早期治疗是治愈本病成功的关键[3]。食管造影检查能确诊本病,一旦确诊,应立即采取有效治疗措施如:禁食禁水。胃肠减压。胸腔闭式引流术。空肠造瘘术等。严密观察病情变化,监测生命体征,采用有效抗生素控制感染,加强营养,做好心理护理和基础护理,严格无菌操作,防止各种并发症的发生。建立患者良好的心态,严密的病情观察,到位的精心护理,及时的正确治疗是患者抢救成功的重要因素。

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