主动电极在右室中位间隔起搏的应用及护理

传统的被动翼状电极,只能固定在右心室心尖部。而右室心尖部起搏会带来的人为左束支传导阻滞,导致心脏电机械收缩不同步,尤其是对于合并心功能不全的患者更为不利。而右室流出道间隔部或中位间隔部接近房室结水平,其起搏激动通过间隔同时向双侧心室传导,心室论文网电激动顺序更接近正常生理状态,是更为理想的起搏方式[1,2]。本科室2011年10月～2014年10月对60例对60例病态窦房结综合征。高度或Ⅲ度房室传导阻滞的患者,采用Medtronic5076或Medtronic3830主动电极,植入右心室中位间隔部,取得良好的效果。现将护理体会报道如下。

1资料与方法

1。1一般资料选择本院2011年10月～2014年10月诊断为病窦综合征。高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞的60例患者,男35例,女25例,年龄61。8±14。2(27～83)岁,植入DDD或VVI起搏器。所有患者均符合2008年ACC/AHA/HRS起搏器植入的Ⅰ或Ⅱa类适应证。心室电极定均位于右室中位间隔部。

1。2方法经左锁骨下静脉或腋静脉途径,穿刺成功后置入SelectSecure鞘管系统或Medtronic7F可撕开鞘。5076电极,根据心影大小,采取相应塑形钢丝,将心室导线头端指向右室间隔部;X光透视下确认导线头端固定后,顺时针旋出螺旋10～12圈,确认螺旋Mark分离后透视下撤除塑形钢丝。而3830电极,穿刺成功后置入SelectSecure鞘管,调节鞘管弯度使导丝通过三尖瓣进入右室,插入Medtronic3830电极,旋转鞘管使心室导线头端指向右室间隔部[3]。旋转并固定好电极。右室中位间隔部定位方法:①左前斜40°确定电极头端与心室间隔部呈垂直位;后前位在三尖瓣与心尖部之间,大约距离心影底部0。5～2个椎体之间;②起搏心电图:Ⅱ。Ⅲ。aVF导联QRS主波向下或正负双向;Ⅰ。aVL导联QRS波主波向上为主[4]。

2结果

60例患者全部成功将主动电极植入右心室中位间隔部。无电极脱位。心肌穿孔。术后有2例出现肺栓塞,1例出现左锁骨下静脉血栓。2例患者出现术后发热。肺栓塞患者术后出现发热,较严重者痰中带血。左锁骨下静脉血栓患者以左上肢肿胀伴轻度疼痛为主。因起搏器囊袋切口干燥,无渗血,均给予抗凝。强化抗感染等治疗后好转出院。发热患者做血培养,加用万古霉素协同抗感染后体温恢复正常后出院。术后常规随访,除1例患者起搏阈值有所升高,其余患者起搏各项参数如起搏阈值。感知。阻抗均正常。

3护理

3。1术前护理术前常规护理,包括备皮,手术区域的清洁消毒处理。进食宜少食多餐,避免辛辣。刺激食物。术前告知患者术后患侧肢体相对制动,咳嗽不易剧烈,防止起搏电极移位脱落。让患者对起搏器有有初步的了解,减少患者的紧张焦虑情绪,取得患者及家属的配合。常规监测体温。血常规。电解质。出凝血时间的变化。

3。2术后护理

3。2。1常规护理术后给予持续心电监护,观察心电图波形。心率变化。如心电图有起搏信号,但无起搏波形出现,需考虑电极脱位或移位。如再次出现术前的房室传导阻滞的心电图或患者感头晕,有黑?或晕厥,心率低于60次/min,均需考虑电极脱位或移位。应及时汇报医生。如术后心室率偏快,早搏多而且混乱,要考虑心房及心室电极起搏器插口接反的可能。

3。2。2囊袋切口护理起搏器植入术后常规给予抗生素防治感染。我院一般使用五水头孢唑啉或头孢呋辛,静滴3d,根据患者年龄。营养状况。有无发热。切口愈合情况决定是否延长使用时间。起搏器囊袋感染是非常严重的并发症,如一旦化脓,或切口不能愈合,常需拔除起搏器和电极,以避免感染性心内膜炎的发生。而拔除起搏器和电极会对患者产生严重的心理和生理的影响。对于术后2例出现发热的患者,我们都是积极地给予化验血常规,做血培养,加用万古霉素协同抗感染,均取得较好的疗效。护理上要观察囊袋的松紧程度,观察切口敷料有无渗液。渗血,患者有无感觉囊袋疼痛。特别是高龄。皮肤松弛。或合并糖尿病的患者,需更加警惕。适当增加蛋白质。维生素的摄入,促进切口的愈合。

3。2。3术后并发症的护理3830电极的植入需要SelectSecure鞘(多为C304)来完成,但C304内径5。7Fr,而3830电极的直径为4。1Fr,鞘内留有较大腔隙,容易在鞘内形成血栓,可能与术后发生肺栓塞有关。后因操作日益熟练,加强肝素水冲鞘,减少电极的反复操作,未再发生肺栓塞。如患者术后出现发热。咳嗽。胸痛,应及时汇报医生。需查胸部CT。D-二聚体。必要时肺动脉CTA等明确。5076电极患者发生1例左上肢肿胀伴轻度疼痛,做血管B超证实左锁骨下静脉血栓形成,给予抗凝后1个月复查血管B超恢复正常。

3。2。4指导活动和出院术后患者24h平卧,动作轻柔不宜翻动身体,限制患侧肩部活动。24h后可在室内轻度活动,避免深静脉血栓的形成。出院时指导患者做上肢及肩关节前后适当活动,但不宜做振动较大的活动以免电极脱位。术后1个月。3个月以后每6个月～1年起搏器程控随访。定期复查心电图及超声心动图。

4讨论

目前临床研究已经证实右室心尖部为非生理起搏方式[5]。而右室其它部位的起搏,只能选择主动电极。目前临床上多选择右室流出道间隔部和右室中位间隔部起搏。而中位间隔起搏组QRS波时限要略窄于流出道间隔部组,也意味着中位间隔起搏点要稍优于流出道间隔部。因为研究表明通过体表心电图测定的QRS波时限延长是心脏电不同步及左室收缩功能不全的重要标志[6]。QRS波更窄的起搏点意味着心脏同步性更好,将来发生左室收缩功能不全的可能性更低。所以我们科室目前多选择中位间隔部起搏。Medtronic3830电极作为目前最细的实心双极起搏电极,和传统的螺旋导线如Medtronic5076以及被动电极相比,可以减少挤压综合征。三尖瓣反流的发生率,也有利于今后病情需要时电极的拔除。

主动电极的植入,从理论上讲,脱位率要高于右室心尖部起搏。但只要术中处理得当,如多结合左前斜体位投照,主动电极旋转后距螺旋电极头端1。5cm处两个金属Mark要完全分开,在一些心脏扩大和肥胖的患者导线要预留足够的长度,主动电极的脱位率可以降到最低。从护理的角度,要指导患者术侧上肢及肩部制动,避免过度咳嗽。术后给予严密的心电监测,观察起搏信号和QRS波的关系。及时发现有无长间歇,有无心室率过慢,有无明显头晕黑?晕厥发生。总之,术前术后常规和个性化护理措施的得当,可以显著降低起搏并发症的发生,或及早纠正术后并发症,均能明显改善患者的预后。但中位间隔起搏对患者血流动力学的影响,需长期观察超声心动图。血BNP等的变化。

主动电极在右室中位间隔起搏的应用及护理