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③ ④ ⑤
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当前的基层医疗机构有能力承担居民常见病多发病的诊疗任务 ① ② ③ ④ ⑤
三、您的就诊行为及对基层医疗机构的评价
13。根据您在基层医疗机构的就诊经历或见闻对其服务作出评价（在合适的①～⑤选项上打“√”）
评价内容 很不认同 不太认同 一般 比较认同 完全认同
您对就诊环境和诊疗范围满意 ① ② ③ ④ ⑤
挂号、缴费、检查等看病流程方便 ① ② ③ ④ ⑤
您对工作人员服务态度满意 ① ② ③ ④ ⑤
您对医生的诊疗技术满意 ① ② ③ ④ ⑤
门诊诊查（疗）费和药品费用合理 ① ② ③ ④ ⑤
基本药物与大医院衔接并满足您的基本医疗需求 ① ② ③ ④ ⑤
医疗设备检查检验结果与大医院互认并满足您的基本医疗需求 ① ② ③ ④ ⑤
四、您对基层首诊的态度及意愿
14。您对推行基层首诊工作的态度：
①完全不支持 ②不太支持 ③一般 ④比较支持 ⑤完全支持
15。您首诊选择基层医疗机构的意愿：
①很不愿意 ②不太愿意 ③一般 ④比较愿意 ⑤非常愿意
16。根据您的经济承受能力，当在基层首诊与直接去大医院就诊的医保报销比例差距多大时，您在患常见病、多发病时愿意先去基层医疗机构就诊：
①10～20% ，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费40～50元
②20～30%，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费50～60元
③30～40% ，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费60～70元
④40～50% ，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费70～80元
⑤50%以上，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费80元以上