随着老龄化的加剧，养老问题已成为一个社会关注度很高的问题。在政府大力推行社会养老的背景下，作为传统养老方式的家庭养老模式存在诸多问题，本卷旨在调查现今社会家庭养老模式现状。因此，恳请您百忙之中抽出时间认真帮助我们填写一份问卷，本次调查将不会泄露您的任何信息，请放心填写！89408

祝您生活愉快！身体健康！

一、您的性别是（ ）

A男          B女

二、您的年龄是（ ）

A 45岁以下   B 45—60岁    C 60岁以上

三、您的收入是（ ）

A 月收入500以下

B 500-2000之间

C 2000-4000之间

D 4000-6000之间

E 6000以上

F 无收入

G 不清楚收入状况

四、您的主要收入来源是（ ）

A 土地种植

B 收入

C 工资性收入

D 其他收入

E 无劳动收入

五、您拥有的子女数：儿子（ ） 个 女儿（ ）个

    您需要赡养的老人（ ）个

六、您的文化程度（ ）

A 文盲       B 小学         C初中          D 高中          E大学及以上

七、您是否与家中老人同住

A 是         B 否

您与家中老人同住的原因是

    您与（ ）同住

A 儿子       B 女儿

    您与（儿子、女儿）同住的原因是

八、不与您、（家中的老人）一起居住的子女多久来看望老人一次（ ）

A 每天       B一周          C一个月       D 遇到有事的情况下或老人的要求下

九、您（家中的老人）的主要经济来源（ ）

A 当前劳动收入B退休金或者早期个人积蓄  C子女提供  D救济与社会养老保险金E其他

十、您（是、否）对老人提供货币供给，（ ）对老人提供货币供给

    您的子女（是、否）对您提供货币供给，（ ）对您提供货币供给

A 从不       B很少             C有时            D经常

您（是、否）对老人提供劳力供给，（ ）对老人提供劳力供给

您的子女（是、否）对您提供劳力供给，（ ）对您提供劳力供给

A 从不       B很少             C有时            D经常

您（是、否）对老人提供粮食等供给，（ ）对老人提供粮食等供给

     您的子女（是、否）对您提粮食等供给，（ ）对您提供粮食等供给

A 从不       B很少             C有时            D经常

九、您希望子女对您提供哪些方面的养老供给

十、您最希望自己的晚年生活在那里度过（ ）,原因是

A 自己家    B养老院      C其他   

十一、您认为子女在养老问题上有哪些困难之处（ ）

A经济方面有困难  B工作繁忙  C老年人失能或半失能    D其他

若有经济困难方面的压力，压力主要来自

您家中是否有失能或半失能老人？若有，是如何照顾的？社区（村）医疗机构能否提供家庭护理方面的帮助或者对家庭护理只是进行教育宣传？