自闭症儿童的基本情况调查表 

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姓名 出生年月 家庭住址

性别 学校 联系方式

年龄 年级 自闭症程度

孩 子 的 基 本 情 况 出生情况 

1。 出生方式( ) A。 早产 B。 难产 C。 顺产 D。 剖腹产 85430

2。 出生时是否患病( ) A。 是 B。 否 

3。 出生胎次( ) 

早期发展 

1。 ( ) 岁( )月 爬行; ( )岁( )月走路; ( )岁( ) 月开口 说话 

2。 ( ) 岁( )月 发现孩子具有异常行为 

3。 学龄前教育学校/机构为( ),为期( ) 

4。 曾在( )医院,做( )诊断,做( ) 治疗, 为期( ) 

5。 曾做过智商侧验,得分( ),结果( ) 

基本能力: 

1。 语言能力( ) A。 正常 B。 异常 

2。 运动能力( ) A。 正常 B。 异常 

3。 社交能力( ) A。 正常 B。 异常 

4。 认知能力( ) A。 正常 B。 异常 

5。 情绪行为问题( ) A。 正常 B。 异常 

兴趣爱好: 

1。 喜欢吃的零食__ __ 

2。 喜欢吃的水果__ __ 

3。 喜欢玩的玩具__ __

孩 子 家 庭 情 况 1.父亲姓名:____母亲姓名:____ 

2.父亲文化程度于职业: ____母亲文化程度与职业:____ 

3.家庭经济水平: __ A. 富有 B.小康 C.一般 D. 困难 

4.母亲怀孕时是否患病__ A.是 B.否 

1. 孩子主要照料人:( ) A. 父母 B. 祖父母 C. 外祖父母 D. 其

他 

2.孩子在家表现:( )在家喜欢做的事情是: ( ) 

3.您是怎样引导和控制孩子消极情绪的:( ) 

1. 家长对孩子的期望是什么? 

2. 家长对学校的期望是什么? 

3. 家长对政府和社会的期望是什么? 

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